湖南省长期护理保险经办规程(试行)

​湖南省医疗保障局办公室关于印发《湖南省长期护理保险经办规程（试行）》的通知

湘医保办发〔2026〕1号

各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：

现将《湖南省长期护理保险经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

湖南省医疗保障局办公室

2026年4月17日

湖南省长期护理保险经办规程（试行）

第一章 总则

第一条 为规范长期护理保险经办工作，提高经办服务管理效能，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕22号）等文件要求，结合我省实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于全省各统筹地区长期护理保险经办服务管理工作。各统筹区医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）依据本规程，扎实推进长期护理保险制度落实。结合我省工作实际，长期护理保险省内异地联网结算经办规程另行制定。

第三条 按照国家、省有关政策要求，全省统一规范长期护理保险失能评估、护理服务、定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、基金管理、审核核查、信息和档案管理、社会力量参与长期护理保险经办管理等工作。

第四条 湖南省医疗生育保险服务中心（以下简称省医保中心）负责全省长期护理保险经办工作的统筹管理，组织制定长期护理保险经办规程，指导各统筹区做好长期护理保险经办服务管理工作。各统筹区经办机构负责本统筹区具体经办管理工作的组织实施。

第二章 参保登记缴费

第五条 长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。经办机构承担长期护理保险参保登记工作。

第六条 长期护理保险资金筹集方式包括单位缴费、个人缴费、财政补助等方式。根据参保身份不同，缴费方式如下：

单位职工参加长期护理保险与职工基本医疗保险费同步缴纳，由职工所在单位统一按月向税务部门申报缴费。

‌退休人员长期护理保险费和大病保险费同步缴纳。经个人同意，可由经办机构从退休人员职工基本医疗保险个人账户代扣代缴应缴的长期护理保险费；无个人账户的退休人员，经个人同意，可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。探索完善多元化缴费方式。

未就业城乡居民（农民和未就业城镇居民，下同）参加城乡居民基本医疗保险的同时同步参加长期护理保险。职工个人账户可用于近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长期护理保险的个人缴费。

灵活就业人员按单位职工参加长期护理保险的，通过税务部门提供的个人缴费渠道按月自行申报缴费，或选择在本年度内一次性缴纳全年费款。灵活就业人员也可选择按未就业城乡居民参保政策和途径缴费。

第三章 失能等级评估

第七条 长期护理保险失能等级评估流程包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

（一）评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向参保地医保经办机构提出评估申请，提交相关材料。主要包括：申请人有效身份证件或参保凭证；《长期护理失能等级评估申请表》；住院病历或诊断书等（加盖医院印章）；由他人代办的，提供代办人有效身份证件。

（二）受理审核。经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交。不予受理的应告知理由。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。审核通过后，经办机构应组织定点评估机构对参保人开展评估工作。

有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：未参加长期护理保险的；应当由第三人负担的；应当从工伤保险基金支付的；发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；申报材料不全或提供虚假材料的；其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

经办机构应提供线上（“湘医保”App等政务服务平台）、线下（医保经办窗口）等多元化申请渠道。

（三）现场评估。定点评估机构对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力进行分级评估。定点评估机构应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。评估人员可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况。同时，可调取申请人医保结算数据并参考医院病历资料和检查资料，作为提出评估结论的佐证资料。

评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作，与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

（四）提出结论。现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

（五）公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，经办机构和定点评估机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。公示期为5个工作日。

不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。

经失能等级评定后，符合享受长期护理保险待遇的参保人员，自评估结论确认起当月可享受长期护理保险待遇。

第八条 争议处理。评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，在收到评估结论之日起5个工作日内，向经办机构提出复评申请。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向经办机构实名反映情况，反映情况基本属实的，由经办机构组织复评。原则上复评有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。

第九条 重新评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向经办机构申请重新评估，评估流程同第七条。经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，经办机构应当组织重新评估。评估有效期届满前2个月（重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年），经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估，评估流程包括现场评估、提出结论、公示与送达。

重新评估期间按原待遇标准享受待遇。经评定为新的失能等级，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级对应标准调整或终止其长期护理保险待遇。

第十条 建立健全失能等级评估服务费由长期护理保险基金和个人合理分担机制。原则上，参保人首次申请失能等级评估通过和争议复评通过的，以及按制度要求参加定期复评的评估服务费，由长期护理保险基金支付；其他情形的费用，由个人承担或按协议约定分担。

第四章 评估机构协议管理

第十一条 长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。经办机构负责确定本统筹区内定点评估机构，签订评估服务协议，依评估服务协议进行管理。暂不具备条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估，并逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

根据统筹区失能等级评估需求及评估机构的资源规划，合理确定定点评估机构数量。建立健全定点评估机构准入和退出机制。

第十二条 评估机构定点资格确定流程包括定点申请、初步审核、综合审核、协商谈判、社会公布等环节。

（一）定点申请。评估机构可自愿向统筹区经办机构提出定点申请，并提交相关申请材料。

申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，评估人员总数不少于6人，至少应有2名评估专家和2名评估人员；具有固定的办公场所，且服务场所使用权或场地租赁合同剩余有效期限1年以上，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。申请材料可以通过政府部门内部核查和部门间信息共享及书面告知承诺等方式获取或者代替的，不再要求评估机构提供。

（二）初步审核。经办机构受理申请后，应及时组织初审。对申请材料内容不全的，应一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应及时告知并说明理由。

评估机构有下列情形的，不予受理定点申请：采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；法律法规规定的其他不予受理的情形。

（三）综合审核。初审通过后，经办机构采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入审核期限。审核小组成员由长期护理管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成。