（二）费用初审。初审人员对评估费用、长期护理服务费用进行初审，并提出结算建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。
（三）费用复核。经办机构复核人员负责对拟结算的评估费用、长期护理服务费用进行复核。对申报费用经复核核实违规的，不予支付。
（四）费用拨付。经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付评估费用、长期护理服务费用。
第二十九条 经办机构应建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支及使用情况进行统计分析。
第三十条 经办机构应当建立健全内部控制制度，明确费用审核与结算拨付岗位不相容职责分离原则，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立并完善风险防控机制。
第三十一条 经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。
第九章 审核核查管理
第三十二条 经办机构应结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点评估机构及评估人员、定点长护服务机构进行履约管理。
第三十三条 经办机构要加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、年度绩效评估等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。经办机构应加强对长期护理保险基金的运行监测，开展异常数据筛查。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。
第三十四条 经办机构发现参保人员违规的，如提供虚假材料、冒名顶替等，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人员违规信息推送至统筹地区长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。
第三十五条 经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的评估，并建立动态管理机制。评估结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。评估情况报同级医疗保障行政部门。
第三十六条 定点评估机构、定点长护服务机构违规处理。定点评估机构、定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和服务协议约定的，由经办机构追回违规费用，并可按服务协议规定实行违约金处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。
造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险失能等级评估和护理服务工作。
第三十七条 因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，应当按照服务协议及时处理。经办机构作出中止或解除协议等处理时，应向同级医疗保障行政部门报备。
第三十八条 涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应期满后向经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用资格。
第十章 信息化和档案管理
第三十九条 各统筹区必须使用全国统一的医保信息平台提供的功能模块，实现资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等全过程的信息化管理。
第四十条 经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权。对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。
第四十一条 定点评估机构、定点长护服务机构应按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长期护理保险子系统联通，并按规定及时全面准确向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。
第四十二条 定点评估机构、定点长护服务机构应按照全国统一的医保信息平台长期护理保险子系统设置，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。
第四十三条 定点评估机构、定点长护服务机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长期护理保险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。
第四十四条 医疗保障部门建立完善的档案管理制度。经办机构按照档案管理要求妥善做好档案的归集、存放、整理、查阅、维护等，档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。
第四十五条 经办机构推进建立长期护理保险电子档案管理制度，规范长期护理保险业务电子文件归档，提升管理效率。建立长期护理保险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。
第四十六条 经办机构严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。
第十一章 社会参与
第四十七条 经办机构可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。由经办机构与第三方机构签订委托服务合同，明确服务内容、责任、履约评估等。
第四十八条 经办机构在具体确定第三方机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。
第四十九条 经办机构同步建立履约评估、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率，对第三方机构合同履行、服务质量等情况开展履约评估，评估结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化激励约束和绩效管理。
第五十条 经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，并按规定从长期护理保险基金中支付。
第五十一条 在经办机构指导下，第三方机构协助开展以下业务：
（一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；
（二）配合开展申请受理及材料审核工作；
（三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长期护理专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；
（四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；
（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；
（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；
（七）协助做好信息系统运用和档案管理工作；
（八）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。
第五十二条 第三方机构应设置与长期护理保险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。
第五十三条 第三方机构应设置长期护理专员岗位。长期护理专员应熟知失能等级评估及护理服务专业知识、熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。
第十二章 附则
第五十四条 本规程自发布之日起施行，有效期2年，由湖南省医疗保障局负责解释。执行过程中，如遇国家政策调整，以国家政策为准。
粤公网安备 44190002000244号