湖南省长期护理保险经办规程(试行)

审核结果分为合格和不合格。经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核合格的，应将其纳入拟签订协议的评估机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请。

（四）协商谈判。经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，谈判内容需包含服务范围、质量标准、信息对接、争议处理等条款。达成一致的，由经办机构与评估机构签订评估服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期限一般为1年；续约的，可根据协议履行情况等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

省医保中心负责制定《湖南省长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议范本（试行）》。

（五）社会公布。经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

省内统筹区之间评估机构定点资格互认。

第十三条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。定点评估机构应使用全省统一的医保信息平台和信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作，应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为，应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存归档。

第十四条 定点评估机构应配合经办机构的日常检查、评估结论抽查、履约评估等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第五章 长期护理服务实施

第十五条 长期护理保险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。

（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

第十六条 失能评估通过后由经办机构与参保人员或其监护人、委托代理人商定护理服务类型，在参保人员自主选择定点长护服务机构基础上，由经办机构予以派单，并同步向长护服务机构推送失能评估结论及护理服务建议。

第十七条 长期护理专员结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的类型、频次、时长、配比等，经参保人员或其监护人、委托代理人确认后实施。

定点长护服务机构应当核验参保人的有效身份凭证，按照护理服务计划、行业规范等为参保人员提供服务，并如实记录服务内容，按照“一人一档”的原则为参保人建立护理服务文书电子档案，并上传服务日志至服务平台。

定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行长期护理保险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务。定点长护服务机构提供长期护理保险服务项目范围外的服务事项应事先征得参保人员或其监护人、委托代理人同意并签字。

第十八条 参保人在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或医保码，遵守护理服务享受的有关流程和规范。每次服务后确认服务项目及时长。服务类型变更（如居家转机构）需向经办机构提出申请，经办机构重新派单，从派单后的当月起按照变更后的服务类型享受待遇。发现长护服务机构违规的，可通过平台或电话进行举报。

第六章 长护服务机构协议管理

第十九条 经办机构负责本统筹区内长护服务机构定点确定工作，签订长期护理保险服务协议，并依协议进行管理。符合条件的养老机构、医疗机构及其他服务机构，可自愿向统筹区经办机构申请成为定点长护服务机构。

根据统筹区综合服务需求及长护服务机构的资源规划，合理确定长护服务定点机构数量。建立健全定点长护服务机构准入流程和退出机制。

第二十条 申请定点的长护服务机构应具备《湖南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》所明确的条件。

第二十一条 长护服务机构定点资格确定流程包括受理申请、综合审核、协商谈判、信息公布等环节。

（一）定点申请。长护服务机构可自愿向经办机构提出定点申请，并提交相关申请材料。

（二）受理申请。经办机构受理申请后，应及时组织对申请材料进行形式审查。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。

长护服务机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：受到相关行政部门行政处罚（处理），但未完全履行处罚（处理）责任；以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年；因违法违规或者严重违反协议约定而被解除协议未满3年，或者已满3年但未完全履行违约责任；法定代表人、主要负责人、实际控制人或者股东设立长期护理保险失能等级评估机构；法定代表人、主要负责人或者实际控制人被列入严重失信名单；法定代表人、主要负责人或者实际控制人因严重违法违规造成长期护理保险基金重大损失或者严重不良社会影响，被禁止从事定点长护服务机构管理活动不满5年；法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。

（三）综合审核。形式审查通过后，经办机构应当通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。审核小组成员由长期护理管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。

审核结果分为合格和不合格。经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请。

（四）协商谈判。经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由经办机构与长护服务机构签订长期护理协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

省医保中心负责制定《湖南省长期护理保险定点护理服务机构服务协议范本（试行）》。

（五）信息公布。经办机构应向社会公布签订长期护理协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其监护人、委托代理人选择。

省内统筹区之间长护服务机构定点资格互认。

第二十二条 定点长护服务机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，并按要求配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。

居家护理长护服务机构护理人员上门服务应统一着装，并在明显位置标注长期护理保险标识，应统一佩戴工作证，证上需包含所属机构、姓名及照片等信息，以便身份识别。

第二十三条 定点长护服务机构应当配合经办机构开展长期护理险费用审核、服务质量检查、履约评估等工作，及时向医疗保障部门提供长期护理险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。

定点长护服务机构自愿中止、解除协议或者不再续签协议的，应当提前3个月向经办机构提出申请。

第七章 基金管理

第二十四条 经办机构经办的长期护理保险基金应严格执行社会保险基金财务管理制度，基金纳入社会保障基金财政专户（以下简称财政专户），实行“收支两条线”管理，单独建账、单独管理、专款专用，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。

第二十五条 长期护理保险基金会计科目设置及会计处理执行《社会保险基金会计制度》及补充规定。

第二十六条 加强预算绩效管理，健全基金预算管理制度。做好基金会计核算和统计分析，建立基金运行监控和风险防范机制，做好中长期精算分析。

第八章 评估、护理服务费用结算

第二十七条 参保人员发生的符合长期护理保险规定的评估费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由经办机构与定点评估机构按服务协议约定审核后支付。

参保人在享受护理服务时只需支付由个人负担的费用，应由长期护理保险基金支付的，由经办机构与定点长护服务机构按服务协议约定审核后支付。

第二十八条 长期护理保险费用结算包括评估费用和护理服务费用结算，分别由定点评估机构和定点长护服务机构定期向统筹区经办机构申报，经办机构应及时完成费用审核，并按照服务协议约定进行结算。费用结算流程包括结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等环节。

（一）结算申报。定点评估机构应通过医保信息平台在规定时间内按月及时报送评估费用清单（或规范票据），并对其真实性负责。定点长护服务机构应通过医保信息平台按月及时报送护理服务费用清单（或规范票据）、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，并对其真实性负责。