新医改将动商业保险的奶酪?

2009-05-12 11:21:16    来源:  作者:
    就此,保险专家表示,目前国情决定我们的社会医疗保障只能是“低水平、广覆盖”。这就意味着我们享有的医疗保险面临不少的限制。

  首先是社保医疗报销数额上的限制,简单讲就是“下有门槛费,上有封顶线”。据介绍,基本医疗保险统筹基金支付个人住院医疗费用,设定有起付线和封顶线。起付标准以下和封顶线以上的医疗费用由个人账户或现金支付。社保只对起付标准以上、最高限额以下且符合报销范围的费用按比例支付,以成都在职职工为例,目前可享有的医疗标准详见下表。

  其次是报销范围的限制。某些药品(新药、进口药、贵药等)以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在社会医保报销范围之内。交通事故造成的医疗费用,社会医保一般也是不报销的。

  从表格还可以看出,由于有门槛费和自付部分,即使有社保,不少的医疗费用仍要自己掏腰包。举个例子:35岁的吴先生最近因病住院花去医疗费近20000元,其中属于符合社保医疗报销的有18000元,不属于基本医疗保险支付范围的费用2000元,当地住院门槛费为800元。那么,吴先生应由医疗保险统筹基金支付的金额为:(实际发生住院医疗费用-不属于基本医疗保险支付范围的费用-当地住院起付标准)×支付比例,即(20000-2000-800)×85%=14620元。由此看,吴先生还需自付5380元。

  另外,相比商业险,社保还有以下不足:

  1.社保无身故赔付,商业保险是有的,而身故赔付可解决投保人家人的生活困境;

  2.社保是事后给钱,而商保中的重疾险是确诊后就给钱,如出现大病,可以弥补很多家庭没钱治的困境;

  3.商业重疾险一般都有豁免条款,被保险人一旦发生合同约定事故即无需缴纳后续保费,但保障继续有效,而社保医疗的享受前提是按规定连续不断按时缴费。

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