学平险和医保相冲突吗?

2009-05-26 09:53:00    来源:  作者:

  有了医保 还要不要买学平险?

  “六一”儿童节临近,很多家长会考虑买份学平险(即学生幼儿平安保险)送给孩子。不过,随着城镇少儿医保政策的实施,已经为孩子办理了少儿医保的家长有些困惑——还要不要给孩子投保学平险?交了两份保险费,能不能得到双份保障?

  少儿医保冲击学平险

  “我已经办理了少儿医保,还要不要买给孩子学平险呢?”市民李女士近日在网上这样发帖求助。

  李女士在帖子中说,自己的小孩下半年即将进入幼儿园,在咨询了一些幼儿园的收费后,她发现幼儿园一般都会随学费一起收取50元的师生平安险费。可是,自己今年已为孩子缴过60元城镇居民医疗保险,不知道幼儿园代收保险费的这一险种具体保什么内容,这两种保险是不是重复收费?如果孩子住院,能否享受双重保险的赔付?

  在得到该险种是学平险,出险并不能得到双重赔付的答复后,李女士对是否要购买学平险更是有些犹豫。

  记者了解到,随着各地城镇少儿医保政策的推出和完善,曾经有着“低保费、高保障”优势的学平险,显得不那么实惠了。在少儿医保的冲击下,学平险正在成为“鸡肋”。

  北京某保险经纪公司的研究员告诉记者,单纯从大额医疗费用上来看,买学平险并不比少儿医保划算。为此,这位研究员以黑龙江省哈尔滨市为例给记者算了笔账。

  目前,该市少儿医保个人缴费30元,政府补助80元。如参加商业补充医保,个人需再缴30元,这样还可以报销医保支付后自付部分的70%。

  如果家长为小孩买上述两种医保,需缴60元。假设小孩生病花去医疗费1万元,且各项医疗费都符合报销条件,那么,少儿医保在扣除400元起付线后,将支付9600元的70%,即6720元,商业补充医保可支付未报销部分(3280元)的70%,即2296元,两者共计报销医疗费9016元。如果选择“学平险”,个人年交费为50元,在同样的赔付条件下,1万元医疗费仅能报销6000多元。因此,少儿医保与学平险的缴费相差不大,但可报销的费用却有很大不同。

  那么,同时参加医保和学平险能否获得双重赔付呢?记者以学生家长的身份咨询了新华人寿团险部。工作人员介绍说,学平险只是医保的补充,针对医保不能报销的部分进行补偿,不能重复赔偿。

  长期研究学平险的保险专业律师李滨认为,在学生儿童未纳入医保体系前,便宜的学平险确实起到了转嫁与分散风险的作用。但是,学校代销、90天观察期理赔纠纷和未如实告知等问题也让学平险一直饱受诟病。少儿医保政策实施后,由于医保已赔付部分,保险公司不再赔付所引发的理赔争议也不在少数。目前,从缴费和赔付角度综合考虑,学平险的优势并不明显,因此受冲击在所难免。

  学平险不宜偏废

  新华人寿的专家告诉记者,学平险是保险公司针对学生设计的一种低保费险种,涵盖意外伤害、意外伤害医疗以及住院医疗等保障。其最大特点是保费低廉,一般在20元到50元之间。下至幼儿园学生、上至研究生,只要交费即可参保,且无须像成人购买重大疾病险一样进行各种体检。

  业内人士介绍,学平险的设计初衷就是一个平利或者是微利的产品,主要是为了给广大的少年儿童提供保障。2003年改成自愿投保之后,学平险保费略有上浮,其投保率虽有所下降,但大部分家长仍然会为孩子购买。

  在20多年的运营中,学平险为多数孩子提供了风险保障。据统计,中国人寿[23.03 -0.22%]每年的理赔案中,学平险的理赔占到七成。而在5.12地震遇难的5335名学生中,只有个别没有投保学平险的学生没有得到理赔。

  中国人寿北京分公司团险部的专家指出,少儿医保的起付线比学平险高,住院报销有医院限制且分段计算,最高4万至10万元医疗支出,在二级医疗机构治疗可以报销80%,即报销8万元,需自理2万元。如果治疗的费用远远超过10万元,学平险就可以发挥医保补充的作用,对较大的自理部分进行理赔,最多可理赔8万元。

  同时,学平险的另一优势在于它具有身故或残疾保障。“这在地震理赔中,作用尤其明显。”国寿的保险专家说。

  记者了解到,四川保监局副局长唐亚山近日在接受媒体采访时就特别强调,学平险一定要在全省全面推开,力争在校学生一个都不少。

  专家建议,作为社保的补充,学平险有其存在的必要。家长不应抛弃学平险,因为对家长来说,只要多拿出几十元,孩子的保障就可以更完善。

  链接:投保学平险记住准时续保

  2005年9月3日和2007年9月3日,小学生王蒙(化名)连续三年准时购买了甲保险公司的学平险。其中,他在2006年的10月15日出险,因符合学平险的理赔范围,就很顺利获得了理赔。

  到了2008年9月3日,王蒙的妈妈将他的学平险改成了乙保险公司。投保才10天,他就因为在校发生意外,住院了。虽然这次他的情况也属于学平险理赔范围,但乙保险公司以“保单生效未满90天”为由拒绝理赔。王蒙妈妈认为,王蒙2006年9月3日续交保费后,2006年的10月15日出险,都可以获得理赔,这次也应该可以,所以提起诉讼,但败诉而归。

  败诉关键:因为王蒙妈妈2008年9月3日不是在甲公司续保,而是在乙公司重新投保,所以按当初的保险合同规定,只有在保单生效满90天之后,保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。如果在合同生效之日起90日内,因疾病发生住院或其他相关意外,保险公司不负责赔偿。

  专家点评:学平险是“一年一保”,保险一旦过期,合同就终止。

  因为没有及时续保,或重新选择一家保险公司投保,就会出现保障“真空期”,在此期间因疾病发生住院或其他相关意外,保险公司不负责赔偿。

  所以建议消费者,学平险不要随意更换公司,并要准时续费。如果实在要更换,最好能在旧保单结束之前90天就投保,这样才能确保中间没有“真空期”。

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