改革医保付费机制是医改的当务之急

　　牛正乾：健全全民医保体系重点是改革付费机制

　　温总理在2013年《政府工作报告》中提到“健全全民医保体系”，新医改以来，医保改革取得了比较大的成就，但本质上讲，至今中国并没有真正的实现全民医保，而只能称作打引号的“医保全覆盖”。就总理所说“健全全民医保体系”而言，医保的覆盖面可以说已经比较大了，提升空间有限；当务之急是改革医保付费机制，保障医保健康可持续，百姓真正受益。

　　应该尽快推进落实医保控费机制改革，把药品、器械、收费耗材、收费检查等诸多项目在医院中由利润中心改变为费用成本，真正落实公立医疗机构独立法人地位，充分调动医疗机构管理者自己主动严格控制医生处方行为的积极性，通过合理诊疗有效降低药品费用。通过总额预付、门诊按人头付费、住院按病种付费等健保购买服务的机制和市场化竞争，使得公立医院学会合理地控制运营成本，主动降低药品、器械、收费耗材、收费检查等诸多项目在诊疗中的成本，使得公立医院的良性发展不再单一依赖药品等的加成销售。同时动态监管处方药的价格，参照港、台和韩国等地的做法，重点解决进口专利药和原研药定价过高的问题。

　　为什么说，我国目前不能说是真正意义上的“全民医保”呢？我国目前的各种医保均有报销的起付线和报销封顶线，而全民医保的各国现代医疗保险体系均负有“无限责任”，即对贫困和低收入群体参保人员，超过一定限额的医药费用全部由政府或医保基金、医保机构负担。看病主要分三部分，一是急诊。世界多数国家都实行“先看病不付费”，或事后由医保结算，没有医保无力付费者全部由政府基金支付。二是门诊。全民医保国家，除付医师处方费等个人自付部分外，其余诊疗和药费个人不必再付费。由医院和药房（局）与医保结算。三是住院部分，个人按比例支付，其余由医保支付。个人支付费用总额一般都有上线，医保机构承担的费用没有限额，上不封顶。如美国对个人支付有“封顶线”，即个人年支付医药费超过5000美元，家庭年支付医药费超过1万美元的，由联邦和州政府基金全部负担。

　　我国的“全民医保”也应该逐步由有限责任向无限责任过渡，政府通过加强支付管理，扩大烟草税或发行彩票等专项补充筹资途径（还要控制百姓缴费率上限）等措施控制“无限责任”之基金风险，全民医保要应保尽保才能完善，这也是百姓的急盼！但其前提是必须建立对医疗服务和药品调剂的严格监管制度，才能控制医疗和药品费用支出的过快增长。