湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

第八条 记分管理严格按照《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程(试行)》的有关规定执行。记分标准如下:

(一)涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记1分/次，对负有重要责任记2分/次，对负有主要责任记3分/次:

1.相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括:以2号令第三十八条第(四)款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第(三)款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的;

2.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的;

3.相关人员所在定点医药机构或科室虽涉及违反《条例》第三十八条、第三十九条等医疗保障相关法律法规，但受到医疗保障行政部门作出免予行政处罚，该人员负有责任的;

4.其他应记1—3分的情形。

(二)涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记4分/次，对负有重要责任记5分/次，对负有主要责任记6分/次:

1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的;

2.相关人员所在定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，负有责任的相关人员拒不改正的;

3.其他应记4—6分的情形。

(三)涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记7分/次，对负有重要责任记8分/次，对负有主要责任记9分/次:

1.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的;

2.相关人员对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改的;

3.其他应记7—9分的情形。

(四)涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，对负有一般责任的记10分/次，对负有重要责任记11分/次，对负有主要责任记12分/次:

1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的;

2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的;

3.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出责令改正，负有责任的相关人员拒不改正的;

4.其他应记10—12分的情形。 

第九条 医保经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施:

(一)一个自然年度内记分累计达到1—3分的，由相关责任人员所在部门负责人进行谈话提醒;一个自然年度内记分累计达到4—6分的，由相关责任人员所在定点医药机构医保部门负责人进行谈话提醒;一个自然年度内记分累计达到7—8分的，由相关责任人员所在定点医药机构分管领导进行谈话提醒。

(二)一个自然年度内记分累计达到9分的，次月暂停医保支付资格1个月;单次记分达到9分的，从次月起暂停医保支付资格2个月;一个自然年度内记分累计达到10分，从次月起暂停医保支付资格3个月;单次记分达到10分的，从次月起暂停医保支付资格4个月;一个自然年度内记分累计达到11分，从次月起暂停医保支付资格5个月;单次记分达到11分的，从次月起暂停医保支付资格6个月;同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与暂停医保支付资格情况。

(三)一个自然年度内记分累计达到12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案;同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。

(四)单次记分为12分，从次月起终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案;同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。

第十条 定点医药机构或部门(科室)被中止医保协议、中止(责令暂停)涉及医疗保障基金使用的医疗服务，期满后经评估恢复定点的，相关责任人员被暂停医保支付资格时间仍未期满的，其登记备案状态仍为暂停，直至期满。

第十一条 定点医药机构应向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。定点医药机构在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。对仍坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销(急诊、抢救等特殊情形除外)。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。