广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法

第二十三条 定点医疗机构系数以基本系数为主。为区分同级定点医疗机构差异，可增设加成系数。

第二十四条 各统筹地区医疗保障部门根据各级各类定点医疗机构历史医疗费用数据测算各级各类定点医疗机构的比例关系，并结合当地实际情况，合理设置各级各类定点医疗机构基本系数，及时向定点医疗机构公布。

第二十五条 各统筹地区医疗保障部门可根据需要，结合定点医疗机构开展按病种分值付费情况，分别制定重点专科系数、高水平定点医疗机构系数、儿科等特殊专科系数、向偏远贫困地区医疗机构倾斜的区位系数、医保医药服务考核评价系数等加成系数。各项加成系数相加后不超过0.1。

第七章 费用结算和清算

第二十六条 各统筹地区医疗保障部门要按照国家医疗保障部门的有关规定建立预付金制度，以缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感。

第二十七条 各统筹地区医疗保障部门结合协议管理、考核、监测评估等因素，按国家医疗保障部门规定进行结算、清算，及时足额向定点医药机构拨付医保基金。

第二十八条 各统筹地区医疗保障部门要按国家医疗保障部门要求，年度可分配资金总额在清算后有结余的，年终进行二次分配，确保年度可分配资金总额全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。

第八章 结余留用、超支分担机制

第二十九条 建立结余留用、合理超支分担机制。定点医疗机构住院年度清算总额高于定点医疗机构住院实际医疗保障统筹基金记账金额的结余部分，由定点医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励。定点医疗机构住院实际医疗保障统筹基金记账金额高于定点医疗机构住院年度清算总额的超支部分，原则上由定点医疗机构承担，合理超支由风险调节金给予分担。具体结余留用和合理超支分担规则由各统筹地区医疗保障部门制定。

第九章 谈判协商机制

第三十条 建立省级支付方式改革专家库，涵盖医保政策、临床医学、药学、检验、病案、质控、财务、统计、价格、信息方面专家。鼓励高校及研究组织推荐社会公信力高的医疗保障管理、卫生健康管理及编码、统计、信息等专家参加。各统筹地区医疗保障行政部门可参照建立当地支付方式改革专家库。

第三十一条 各统筹地区医疗保障行政部门建立由本统筹地区医保定点医疗机构代表组成的专家评议组织。原则上每一定点医疗机构只派一名代表，代表构成应兼顾各级、各类医疗机构。专家评议组织应设立专家核心组，从定点医疗机构代表中推选，人数为奇数，不少于7人。

第三十二条 各统筹地区医疗保障行政部门可根据需要，将病种目录库和分值调整、定点医疗机构系数、特殊病例评议以及与医保支付制度有关的其他事项，交由专家评议组织评议并提出书面意见。各统筹地区医疗保障行政部门加强与专家评议组织的谈判协商，建立病种调整的触发机制。

第三十三条 专家评议组织应定期召开议事会议，原则上每年至少召开一次。议事会议由各统筹地区医疗保障行政部门召集，由专家核心组成员轮流主持，对争议意见集中讨论后提请会议表决，形成书面意见，书面意见连同表决结果交统筹地区医疗保障行政部门审定后形成评议结果。具体议事规则由各统筹地区医疗保障行政部门确定。

第三十四条 各统筹地区医疗保障行政部门在召开专家评议组织议事会议前，通过支付方式改革专家、评议组织等渠道，收集定点医疗机构、医务人员的意见建议，并将争议意见提交至专家评议组织评议。评议结果向提出意见建议的定点医疗机构、医务人员反馈，提升定点医疗机构和医务人员参与度。

第十章 特殊病例单议机制

第三十五条 特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种分值付费标准支付的住院病例。由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，病例数量不超过按病种分值付费结算人次的5‰。

第三十六条 建立特殊病例单议机制。特殊病例可由定点医疗机构通过国家医保信息平台或线下方式提出申请。各统筹地区医疗保障部门收集后，按月或季度组织专家评议组织进行评议，并对评议通过的特殊病例进行审定，符合规定的特殊病例可按项目付费或调整该病例支付标准。各医疗机构申请特殊病例单议的情况、审定的结果等要向统筹地区定点医疗机构公布。