广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法

（一）核心病种。是基于可显著区分资源消耗程度的疾病诊断及治疗方式，使用医保版疾病诊断编码和手术操作编码，按照“疾病诊断＋治疗方式”的规则组合形成的病种。原则上将本统筹地区所有定点医疗机构出院病例中达到15例及以上的病种作为核心病种。

（二）综合病种。是指按疾病诊断分类章节或类目和治疗方式组成的病种，原则上将本统筹地区所有定点医疗机构出院病例中未达到15例的病种作为综合病种。

（三）基层病种。是指在核心病种中选择符合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种，医疗保障基金对不同等级定点医疗机构开展基层病种实行同标准支付。

（四）中医优势病种。是指以纯中医或以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种。

（五）床日病种。是指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种。

（六）日间治疗病种。是指按照诊疗计划，患者在24小时内入、出院，完成手术、介入、放化疗或生物靶向免疫治疗的病种。

（七）中医日间治疗病种。是指采用中医疗法为主的诊疗方案，需持续治疗但当次治疗完成后无需留院观察，治疗疗程完成后可按住院结算的病种。

第十三条 建立健全病种目录库动态调整机制。各统筹地区医疗保障部门根据国家和省医疗保障部门部署和工作实际，以遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展的原则，采用定点医疗机构申请和医疗保障部门评估相结合的方式，适时调整本地病种目录库。

第四章 病种分值的确定

第十四条 病种分值是医疗保障部门与定点医疗机构进行费用结算的标准。各统筹地区医疗保障部门要依据历史数据，根据疾病轻重和不同治疗方式，通过测算，赋予每一个病种的分值。

第十五条 病种分值原则上采用基准病种法。各统筹地区医疗保障部门选用常见、病例多、临床路径清晰、诊治方式相对固定、并发症与合并症少、费用稳定的一个病种作为基准病种。基准病种分值设为1000分。

第十六条 其他病种分值根据其次均费用与基准病种次均费用的比例关系确定。各病种分值按照以下规则计算：

核心病种、综合病种、基层病种、日间治疗病种的分值为各病种次均医疗费用除以基准病种次均医疗费用乘以1000分。床日病种的分值为各床日病种日均医疗费用除以基准病种次均医疗费用乘以1000分。

中医优势病种、中医日间治疗病种等分值参照省医疗保障部门制定的标准执行。省医疗保障部门未制定病种费用标准的，由各统筹地区医疗保障部门根据实际确定。

第十七条 基层病种实施同病同治同分值。省医疗保障部门制定统一的基层病种分值，直接计入各等级定点医疗机构年度分值总和。

第十八条 中医优势病种实施同病同治同分值。省医疗保障部门制定统一的中医优势病种分值，直接计入各等级定点医疗机构年度分值总和。

第五章 分值的调节

第十九条 建立偏差病例分值调节机制。实际医疗费用与按病种分值付费结算费用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可视为偏差病例并调节其分值。具体由各统筹地区医疗保障部门根据实际制定。

第二十条 建立辅助分型调节机制。在病种目录库基础上，根据合并症或并发症指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征、监护病房住院天数等因素，对病种进行细化分型，建立辅助分型病种。属于辅助分型病种的病例，可通过设立系数调节分值。

病种的辅助分型调节系数根据该辅助分型上年度病例次均医疗费用与该病种上年度病例次均医疗费用的比值确定。已按辅助分型调节的病例不再纳入偏差病例计算。具体由各统筹地区医疗保障部门根据实际制定。

第二十一条 对于省医疗保障部门明确的以西医治疗为主增加特色中医治疗服务的住院病种，可适当提高该病种的分值。

第六章 医疗机构系数

第二十二条 为体现不同定点医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗的差异，确定各级各类定点医疗机构系数。各统筹地区医疗保障部门综合考虑有利于推动分级诊疗，支持医疗机构学科建设，倾斜区域医疗中心建设等因素，按照公开透明的原则合理设定医疗机构系数，用于计算各级各类定点医疗机构年度分值总和。