广东省按病种付费医疗保障经办管理规程

广东省医疗保障局关于印发《广东省按病种付费医疗保障经办管理规程》的通知

粤医保规〔2026〕1号

各地级以上市医疗保障局：

现将《广东省按病种付费医疗保障经办管理规程》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请及时向我局反映。

广东省医疗保障局

2026年3月12日

广东省按病种付费医疗保障经办管理规程

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员权益，规范全省按病种付费经办管理工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保发〔2025〕18号），结合我省实际，制定本规程。

第一章 总则

第一条 按病种付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用，体现医务人员劳务价值，保障参保人员待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。本规程提到的按病种付费包括病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）两种形式。

第二条 本规程适用于全省各级医疗保障部门（以下简称医保部门）经办管理纳入按病种付费的本地和异地住院医疗费用相关工作。

第三条 医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责依据医疗保障行政部门（以下简称行政部门）制定的支付政策开展按病种付费经办管理工作。省级经办机构负责指导各地级以上市（以下简称各市）经办机构开展按病种付费经办管理工作。各市经办机构依据省和本市医保部门制定的支付政策以及相关支付机制规定，开展按病种付费经办管理，做好与定点医疗机构结算清算，强化运行分析和评价考核，及时反馈医保政策执行情况，提升医保基金使用效率。

第二章 协议管理

第四条 将按病种付费相关要求纳入医疗保障服务协议管理范围，经办机构与定点医疗机构通过签订协议，明确双方权利义务。

第五条 各市医保部门按病种付费相关的协议内容原则上包括：按病种付费的定点医疗机构做好信息系统完善、医疗保障基金结算清单（以下简称“结算清单”）及相关结算数据全量上传等工作；经办机构明确医保基金结算方式、基金拨付、考核评价等管理要求。各市医保部门要根据按病种付费实际需要，完善协议管理内容，规范按病种付费经办管理流程，强化定点医疗机构履约责任，相关履约情况与年度清算结果挂钩。异地就医住院费用纳入按病种付费范围的，就医地要纳入本地协议管理。

第三章 数据采集

第六条 各市医保部门要做好国家医保信息平台落地应用，完善数据采集、结算清算、审核核查等按病种付费管理所需的信息系统功能，深化支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块应用，为按病种付费管理提供数据和系统支撑。加快推进智能审核、病例评审、运行监测等个性化配置，构建全流程线上管理体系，逐步实现线上全流程应用。指导定点医疗机构及时做好医保信息平台数据库动态维护、编码映射、接口改造等工作。

第七条 各市医保部门做好国家医保信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码。指导定点医疗机构按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等规定填报患者诊疗、医疗收费等信息，并及时上传至医保信息平台。加强数据治理，定期开展结算清单等相关数据质量控制工作，质控结果与年度考核挂钩。按规定对上传数据进行核验，提高数据质量。落实数据管理要求，保障数据安全可控。

第四章 预算管理

第八条 各市医保部门按照《中华人民共和国预算法》及《中华人民共和国预算法实施条例》等法律法规，以及《社会保险基金财务制度》等政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，会同相关部门合理编制年度基金支出预算，支出预算应保持在一定合理范围内，确保医保基金可持续。

第九条 各市医保部门以基金支出预算和上年度按病种付费统筹基金实际支出为基础，综合考虑当地经济发展水平、医保基金运行情况、医疗资源配置规划、参保人员结构变化及就医需求等因素，在年度住院医保基金支出预算内科学确定统筹地区年度按病种付费区域总额预算，即年度按病种付费可分配资金总额（以下简称年度可分配资金总额），年度可分配资金总额增长率不得高于10%。有条件的市进一步完善异地就医总额预算确定方法，可将异地住院结算的医保基金纳入就医地区域总额预算管理。

第十条 各市医保部门在年度可分配资金总额内预留一定比例（不超过10%）的资金作为风险调节金，用于合理超支分担支出。经合理超支分担支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。

第十一条 各市医保部门要严格收支预算执行。特殊情况需调整按病种付费总额的，可根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按规定程序执行，要确保医保基金使用效益，维护医疗机构和参保人员合法权益。

第五章 核心要素管理

第十二条 各市医保部门按照国家DRG/DIP技术规范，在国家版DRG核心分组（ADRG）或DIP病种目录基础上，结合省有关规定及当地实际制定本市DRG细分组（DRGs）或DIP病种目录库，并根据国家及省有关规定适时调整。各市DRG细分组（DRGs）或DIP病种目录库要及时向定点医疗机构发布。

第十三条 各市医保部门要根据国家及省医保部门有关规定，结合地方实践经验、协商谈判结果、优化医疗资源消耗结构等因素，以历史数据为基础，测算形成付费分值（点数）。

第十四条 各市医保部门根据国家及省有关规定，建立偏差病例分值（偏差病组点数）调节机制、辅助分型调节机制。分值（点数）调整原则上应统筹考虑本地和异地住院医疗费用情况。

第十五条 点值反映在按病种付费预算基础上，每一分值（点数）的医疗费用值，各市医保部门结合实际需要选择点值确定方式。