广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法

第三十七条 应用创新医疗技术等特殊病例，累计达到一定数量并符合病种分组条件的，经专家评议组织评议、统筹地区医疗保障行政部门审定后，可增补为病种目录库核心病种。

第十一章 医保数据工作组

第三十八条 各统筹地区医疗保障部门建立由医疗保障部门和定点医疗机构代表组成的医保数据工作组，通过数据赋能医保支付方式改革。

第三十九条 医保数据工作组成员由统筹地区医疗保障部门医药管理、数据管理、经办管理等人员，以及不同级别、不同类型的定点医疗机构代表组成。定点医疗机构人数应不少于8人，其中三级医疗机构不少于2人，二级及一级以下医疗机构各不少于3人，原则上每年更换。

第四十条 医保数据工作组实行召集人负责制，召集人负责医保数据工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召开会议，共同商讨研究数据发布与应用。

第四十一条 医保数据工作组负责按病种分值付费过程中数据采集、分析、公开等工作。加强数据应用分析，有条件的地区定期形成数据分析简报。建立数据定期公开机制，向定点医疗机构公开数据分析及费用结算等情况。收集定点医疗机构的意见建议。

第四十二条 各统筹地区医疗保障部门应开展按病种分值付费运行监测。以统筹地区、医疗机构为单位，加强对扩面进展、运行质量、改革效果等相关指标进行监测分析，实时掌握基金支出、病种收治结构、医疗服务变化等情况，防范基金运行风险。

第十二章 考核监督

第四十三条 各定点医疗机构应做好结算清单质控工作，确保结算清单填报及时、准确、完整。统筹地区医疗保障部门定期向定点医疗机构反馈质控情况，并建立定点医疗机构结算清单填报质量考核机制。结算清单质控结果与年度考核相挂钩。

第四十四条 各统筹地区医疗保障部门应结合按病种分值付费工作开展智能审核，实施大数据实时动态智能监控，推动将病种变异系数、时间消耗指数、费用消耗指数等按病种分值付费监控指标，运用到事前提醒、事中审核、事后监管。

第四十五条 建立考核评价机制。为规范定点医疗机构服务行为，统筹地区医疗保障部门对定点医疗机构执行医保政策和履行服务协议情况进行考核评价，考核评价结果与年度清算相挂钩。

第四十六条 定点医疗机构有分解住院、挂床住院、高套分值、降低入院标准等违法违规行为，疾病和手术操作编码填写不准确、不规范的，按照相关规定及服务协议进行处理，并与年度清算相挂钩。

第十三章 附 则

第四十七条 各统筹地区成立按病种分值付费改革领导小组，加强对按病种分值付费改革工作的统筹协调。

第四十八条 各统筹地区医疗保障部门应加强对定点医疗机构的培训和指导，准确解读按病种分值付费政策，及时宣传按病种分值付费改革进展和成效，争取社会各方理解和支持。

第四十九条 省医疗保障部门根据国家医疗保障部门的工作部署，对按病种分值付费政策适时进行调整。国家医疗保障部门另有规定的，按其规定执行。

第五十条 本管理办法由广东省医疗保障局负责解释，自2025年2月1日起执行，有效期5年。