河北省按病种付费特例单议工作细则(暂行)

河北省医疗保障局关于印发《河北省按病种付费特例单议工作细则（暂行）》的通知

冀医保规〔2026〕3号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、雄安新区公共服务局、省本级医疗保障经办机构：

为深入推进按病种付费工作，更好保障复杂危重病例治疗，支持新药耗新技术合理应用，省局研究制定了《河北省按病种付费特例单议工作细则（暂行）》。现印发给你们，请严格遵照执行。

河北省医疗保障局

2026年4月13日

河北省按病种付费特例单议工作细则（暂行）

第一章 总 则

第一条 为深入推进医保支付方式改革，规范特例单议工作机制，更好保障复杂危重病例充分治疗，支持新药耗新技术合理应用，根据《河北省医疗保障局关于印发<河北省医疗保障按病种付费管理实施细则（暂行）>的通知》（冀医保发〔2025〕7号）等有关规定，结合工作实际，制定本细则。

第二条 本规程适用于河北省纳入按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费管理的所有医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条 特例单议工作坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则。加强定点医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。

第四条 医保行政部门制定特例单议工作规则，医保经办机构负责管理定点医疗机构特例单议申报、审核，规范专家审核行为，并确定审核结果，按程序向定点医疗机构和社会公开。异地就医实行按病种付费结算的，特例单议由就医地负责，与本地病例采取相同规则。

第二章 专家库建设

第五条 省医保局指导各统筹区开展特例单议工作，建立特例单议专家库（以下简称专家库），在全省范围内统一使用。

第六条 特例单议审核专家由所在定点医疗机构推荐，经医保部门审核通过后纳入专家库。各统筹区维护的专家数量应与辖区内定点医疗机构申报的病例数量相匹配，保障全省特例单议审核工作的公平性。

第七条 专家库原则上由中级及以上技术职称的在职医务人员组成，具备开展特例单议审核工作的专业要求，并满足以下条件：

（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无刑事犯罪记录或违反其他法律、法规规定的行为。

（二）年龄在65周岁以下，身体健康。

（三）熟悉医保支付方式改革相关政策，熟练掌握按病种付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能力。

第八条 建立专家激励约束机制。医保部门对主动承担审核工作且审核工作量较大的、发挥作用较强的专家及其所在定点医疗机构，可予以一定形式的表扬奖励。对不能及时完成审核工作、未严格执行审核标准的专家，应及时督促提醒并采取必要的约束措施。对存在徇私舞弊行为造成定点医疗机构利益受损、医保基金安全风险的专家，取消其特例单议专家资格，通报所在定点医疗机构，并对所在定点医疗机构绩效扣分处理。

第三章 病例申报

第九条 统筹区医保经办机构于每年医保基金年终清算结束后、特例单议申报开始前，测算确定本地本年度特例单议申报具体条件，并在河北省医疗保障信息平台（以下简称医保信息平台）中维护相关信息。

第十条 特例单议实行线上申报，定点医疗机构通过医保信息平台逐例提交申报病例及相应的佐证材料。

第十一条 符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（二）住院总费用超过同级别定点医疗机构该病组（DRG）支付标准/上年度该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术或创新药耗导致费用较高的。

第十二条 省级医保行政部门按照国家医保药品目录调整周期与调整内容，定期遴选并公开特例单议创新药品，供省内定点医疗机构申报使用。统筹区医保行政部门在落实省级特例单议创新药品目录的基础上，可结合本地实际，遴选本地特例单议新药耗新技术，报省医保局备案后，供辖区内定点医疗机构申报使用，保障临床诊疗和医疗技术发展需要。

第十三条 特例单议申报材料主要包括：

（一）电子病历。包括入院记录（含基本信息、体格检查、辅助检查结果等）、病程记录（按日期顺序，含病例特点、初步诊断、鉴别诊断等）、手术记录（含手术操作名称、开始结束时间、病情抢救记录等）、出院记录或死亡记录（含出院诊断、入院出院情况、诊疗经过及结果等）、费用明细、其他可支持审核的补充材料。

（二）医保结算清单。

（三）报告单。包括临床检查报告、临床检验报告、细菌培养报告记录、药敏记录、病理检查报告记录、非结构化报告记录、住院医嘱等。

以上材料均通过数据接口上传至医保信息平台，定点医疗机构应对上传材料的真实性、完整性负责。

第十四条 定点医疗机构一般应于病例正常月度结算结束后的两个月内（不含结算当月）完成申报，规定时限内随时可申报。因非主观因素造成未能及时申报的病例，定点医疗机构需向统筹区医保经办机构提交补报申请，说明理由，由医保经办机构按照“一事一议”原则对补报申请进行研究，将病例处理意见报省级医保行政部门同意后，完成补充申报。医保基金年终清算等特殊工作阶段下，医保部门可视工作要求适时调整申报时限，并提前告知定点医疗机构。

第四章 病例审核

第十五条 特例单议审核流程主要包括初审、申诉、复审和核定。

（一）初审。按申报病例所属学科，由医保信息平台将病例随机分配至3名非病例申报定点医疗机构的专家进行线上盲审，专家所在机构级别不低于病例申报机构。专家依据临床规范和诊疗原则，从诊疗规范性角度，对病例是否符合特例单议条件作出判定，并说明病例不予通过的具体原因；从费用合理性角度，对诊疗过程中的收费情况进行审核，标识出不合理费用，填写审核意见，作出初审结论。3名专家一致审核通过的病例视为通过。初审应于5个工作日内完成。

初审结论及处置分为以下四种情况：

1.通过特例单议，不存在不合理费用。统筹区医保经办机构按照结算办法对此病例进行结算。

2.通过特例单议，存在不合理费用。系统将专家标注出的不合理费用反馈给申报该病例的定点医疗机构，对于定点医疗机构认可的费用，由统筹区医保经办机构确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算；对于定点医疗机构不认可的费用，可申请进入不合理费用复审。