2023年医疗保障基金飞行检查工作方案

五、组织程序

采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10 天以内，视情况可延长检查天数计划在2023年8月-2023年12月期间实现对全国31个省 (自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

（一）飞检启动 (2023年7月)。国家医保局会同有关部门研究并制定统一的检查流程、检查方法、检查标准并完成抽签配组。省级医疗保障行政部门按照本方案制定实施方案，细化检查各项内容，同时根据检查重点提前做好培训工作。

（二）飞检实施(2023年8月-2023年12月)。现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检省医疗保障行政部门进行后续核实处理。现场检查结束后，被检省医疗保障行政部门在处理完结后 5个工作日内向国家医保局报送书面报告国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”确保飞行检查发现的问题整改落实到位。

（三）飞检总结 (2024年1月-3月)。国家医保局形成全年飞行检查工作报告，在征求财政、卫生健康、中医药等部门意见后，视情况通报检查情况、曝光典型案例。同时，对飞行检查整体情况以及重点领域检查方法进行总结，为后续监管提供经验和制度规范，促进日常监管常态化开展。

六、组织保障

（一）加强组织领导。医保、财政、卫生健康、中医药等部门要充分认识联合开展医疗保障基金飞行检查工作的重要意义按照统一部署，加强组织协调，强化协同配合，形成工作合力确保飞行检查工作取得实效。

（二）严格规范执法。要严格按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等规章制度开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。要严格执行《医保基金飞行检查行为规范 (试行)》，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。要认真学习国家医保局下发的检查资料，准确掌握检查的目标、重点、方法及要求，确保检查科学精准。同时，国家医保局针对各省级医疗保障行政部门参/受检情况设定问卷评价，评价结果纳入国家医保局基金监管综合评价。

（三）严肃后续处置。要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。对存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和国家工作人员违法违纪问题按规定移送纪检监察机关。同时，加大曝光力度，对性质恶劣的案件，要主动公开曝光，进一步强化震慑效应。此外，对医疗机构自查自纠发现并整改到位的问题，可从轻从宽处理。

（四）注重标本兼治。要延伸检查成效，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本省域范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决。要做好成果转化，针对问题背后的体制障碍、机制缺陷和制度漏洞，着力在信息化、制度化、规范化上下功夫，全面提升医保基金管理水平，强化医保对医疗、医药的引领促进作用。要用好信用管理，将飞行检查结果与总额管理、审核检查、定点协议管理等相关联，强化定点医药机构医保基金安全主体责任落实，推动定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，主动管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。