2023年医疗保障基金飞行检查工作方案

二、工作目标

通过彻查医保领域各类违法违规行为，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感；借助后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，强化经办机构审核检查责任，推进医保信息化、标准化建设，进一步提升医保基金管理能力。

三、检查对象和内容

继续聚焦重点，今年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

(一)检查对象

1、被检城市。由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市 (一般为地级市) 作为被检城市，直辖市直接作为被检城市。
2、被检单位。由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。

（二）检查内容

1、针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
2、针对定点零售药店检查。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
3、针对医保经办机构检查。包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

四、责任分工

国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门共同开展飞行检查，部门职责分工如下：

(一)医疗保障部门。国家医保局会同有关部门根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素确定检查重点、制定检查方案；指定司处级干部担任督查员，负责指导监督飞行检查工作；指派工作人员全程参与飞行检查，负责沟通协调具体工作；总结固化经验做法，结合检查发现的问题对医保现行政策进行分析研究并逐步完善。各省级医疗保障行政部门指派分管基金监管工作的负责人担任组长，组织做好队伍组建、检查实施、结果处理、整改落实等工作，并参照国家模式，不断健全省级飞行检查工作机制，常态化开展省域内飞行检查。医疗保障部门做好飞行检查组专家的差旅费用保障。

（二）其他部门。财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门可指定司处级于部担任督察员。行业主管部门对检查发现的涉及本单位职能问题，认真分析并逐步解决。各省级财政、卫生健康、中医药等部门可指定处级干部担任副组长，根据检查重点抽调执法人员、协调医疗行业专家参与定点医药机构现场检查，对飞行检查发现并移送的违法违规问题进行严肃处理。