医保付费改革当心让心怀叵测者钻了空子

2011-06-13 21:06:05    来源:  作者:

  对医保付费改革当心"收获跳蚤"

  近日,人社部发文称,医保付费改革方案确定,由医保基金对医疗定点医疗机构进行“总额预付”,门诊常见病将“按人头付费”;门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。一个结算周期内诊疗患者的实际费用,低于“预付”总额,差额作为医院结余奖励。(6月11日《新京报》)

  “按人头”付费也罢,“按病种”付费也罢,其核心就是“总额预付”,说白了就是医保费用包干,结余有奖。一直以来,医保基金在一些医院眼中是“唐僧肉”,为了骗取医保基金,不仅小病大治,对患者超剂量用药、不合理检查、自行加收费用,耗费了大量医保基金。现在有了“总额预付”,对医院“啃医保”,确有釜底抽薪之效。但是作为患者,对“总额预付”的包干,却不能不心存疑虑。

  比如,要是医院为了“结余归己”,该用的药也不用,用疗效差的便宜药代替疗效好但价格贵的药,该做的检查也不做,影响了诊断,使患者久病不好,疗程拉长,甚至疾病尚未完会痊愈就结束治疗,又或者因诊治不力而衍生出新的疾病,岂不是让患者雪上加霜?医患双方信息不对称,即使前者偷工减料,后者也只能吃哑巴亏。这样的担心绝非杞人忧天。惟利是图做了圆心,从过度治疗到“缩水医疗”,都是半径。

  新医改方案高举公益旗帜,让公众备感欣慰。新医改中关于政府埋单的基本思路,赢得了掌声一片。如果说政府埋单是医改成功的的保证,那么医者的公益心亦是医改成功的前提。公益心如何,将直接影响到医改的效果——没有公益性,即使基本药物制度管住了药价,也堵不死小病大治、检查单满天乱飞等收费黑洞。而即使“总额预付”又管住了过度治疗,又拿什么去遏止医院为“结束归己”而偷工减料的“缩水医疗”?

  “上有政策,下有对策”已是积年顽习。在非常严谨的政策面前,心怀叵测者犹处心积虑,要钻出一些空子来,而要是政策本身有漏洞,那么“对策”会如何利用漏洞,恰也不言而喻。并不是反对“按人头”付费、“按病种”付费,也不是反对“总额预付”,但在逐利已成一些医院思维定势的今天,要是没有制度未雨绸缪,封杀“缩水医疗”的空间,那么纵然“总额预付”本心想播龙种,结果也必然会收了跳蚤。

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  门诊常见病将“按人头付费”;门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。昨日,人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》要求,各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则进行。

  付费方式

  “按人头”+“按病种”

  曾被指为导致“看病贵”主因的按诊疗项目付费,将全面变革为“总额预付”,由医保基金对医疗定点医疗机构进行“总额预付”,参保患者的医疗负担有望被有效控制。

  《意见》明确,将在各地探索医保基金对医疗定点医疗机构的“总额预付”。在此基础上,结合门诊统筹报销的开展,探索门诊常见病“按人头付费”;门诊大病及住院治疗疾病探索“按病种付费”。

  记者了解到,“按人头付费”改革,将从社区卫生服务中心(站)的全科诊疗做起;“按病种付费”改革,则将选择并发症少、诊疗技术成熟、诊疗方案明确的常见手术性疾病,也会兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。

  《意见》称,生育保险住院分娩(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用,原则上要按病种付费的方式,由经办机构与医疗机构直接结算。

  改革动力

  结余资金奖励医院

  对于医疗机构,它们为患者提供更好服务的动力,来自此次改革设定的“结余奖励、超支分担”的弹性结算原则。

  《意见》表明,将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩。如果医院成本管理做得好,一个结算周期内诊疗患者的实际费用,低于医保基金的“预付”总额,差额即有望作为医保基金对医院的“结余奖励”。

  付费标准

  将建谈判和监控机制

  《意见》指出,此次医保付费制度改革,旨在建立患者代表医保基金管理机构与医疗服务供给方医院之间的谈判和监控机制,以控制医疗费用的不合理增长,进而规范诊疗质量。

  在改革过程中,医保基金管理机构作为患者方代表,还将引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式,对医疗机构的诊疗服务考核。《意见》称,这些动态的考核结果,也将影响医保基金向医院的实际付费结算。

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