四川省关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知

四川省医疗保障局  四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知

川医保规〔2024〕11号 

各市（州）医疗保障局、财政局，省医疗保障事务中心：

按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等文件要求，为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动我省建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，现就有关事项通知如下。

一、统一保障政策

建立全省统一的门诊慢特病保障政策，将长期或终身需要在门诊治疗的慢性病、特殊疾病纳入门诊慢特病保障范围。实施公平适度的基本医疗保障政策，缩小地区之间差距，提升制度的均衡性和可及性。

（一）适用对象。适用于全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全体参保人员。

（二）基本原则。坚持保障基本，综合考虑医保基金支撑能力、参保人员负担水平和诊疗技术发展，合理确定门诊慢特病基本医疗保险保障水平。坚持规范统一，按照国家规范化管理要求对门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围及待遇保障等进行规范统一。坚持有效衔接，做好与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品以及原有门诊慢特病相关政策的衔接实施综合保障。坚持动态调整，依据参保人员医疗保障需求、医疗技术发展以及医保基金支撑能力等因素动态调整保障政策。

（三）纳入条件。纳入全省基本医疗保险门诊慢特病管理的病种应满足以下条件：临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

二、确定保障范围

（一）规范病种名称。按照国家医疗保障标准化要求，规范统一全省门诊慢特病病种名称。整合省内各市（州）和省本级（以下简称各地区）已纳入门诊慢特病保障病种，经专家论证遴选建立全省基本医疗保险门诊慢特病病种库（以下简称全省病种，见附件）。全省病种中各地区已纳入保障的病种，统一按全省病种确定的名称执行，各地区原已认定的门诊慢特病不再重新认定，按规定继续享受待遇；全省病种中未纳入本地区保障的病种，由各地区根据参保人员的疾病谱、医保基金支撑能力等情况调整；省本级将全省病种纳入保障范围。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种范围原则上保持一致。

省级医疗保障部门根据全省疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金支撑能力等因素，对全省病种实行动态管理，适时增加或调出病种。各地区不再自行新增全省病种范围外的病种，各地区现有病种未列入全省病种的，应结合本地实际研究过渡性保障政策。

（二）规范认定依据。门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整。参保人员申请门诊慢特病认定的，向参保地认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。对各地区均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内各地区互认。各病种认定依据由省医疗保障事务中心另行制定。

（三）规范待遇保障。按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，全省病种分慢性病、特殊病两类管理，按职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分别分类确定待遇保障水平，待遇保障水平随医疗保障制度发展动态调整。各地区应统筹考虑医保基金支撑能力和疾病诊疗需要，结合门诊慢特病病种范围的调整，适度确定基本医疗保险保障水平，加强区域协同配合，积极开展门诊慢特病待遇保障水平趋同性研究调整，对慢性病实施相对统一的保障政策，对特殊病可参照住院管理和支付，以缩小地区间待遇差距。

统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。各地区要强化基本医保、大病保险与医疗救助三重制度保障功能，做好各类医疗保障政策互补衔接，保持门诊慢特病保障水平的连续性和可持续性。