关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知

国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，贯彻落实党的二十届四中全会、二十届中央纪委五次全会要求，深入整治违法违规使用医保基金问题，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势，健全完善长效制度机制，坚决守住医保基金安全底线，现就做好2026年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、持续开展医保基金管理突出问题专项整治

在巩固2025年医保基金管理突出问题专项整治工作成效的基础上，国家医保局将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。各级医保部门要进一步提高思想认识，坚决扛起维护医保基金安全政治责任，将专项整治作为首要任务，坚持“一把手”负总责，多措并举加大整治力度，持续推进专项整治工作走深走实。要坚持守正创新、巩固深化，深入总结专项整治有效经验和成果，固化一批成熟经验做法；要坚持问题导向、突出重点，紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题，加大打击力度；要坚持标本兼治、综合施策，围绕深层次问题，强化源头治理，完善长效机制，实现以查促改、以查促治。

二、全面推动飞行检查扩面提质

持续加大飞行检查力度，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。探索开展长护险专项飞行检查。“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。各省级医保部门要加强组织领导，积极配合国家飞行检查，深入开展省级飞行检查，统筹指导地市交叉检查，确保2026年飞行检查工作扎实有序开展。

三、拓展深化药品追溯码监管应用

继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。持续进行药品追溯码异常线索筛查并阶段性下发地方核查处置。深化与公安、药监等部门联查联办机制，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行全链条穿透式打击。深化与药监部门协同联动，推动打击倒卖医保回流药向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环，更全面深入遏制回流药历史顽疾。加大信息化技术应用，让回流药信息充分曝光，让倒卖药品者受到应有惩罚，在全社会牢固树立“收回流药违法，卖回流药犯罪”的共识与氛围。

四、创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用

持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变；基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为；基于多维数据采集，探索“人工智能+病例判读”，对过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持；基于全国医保政策，探索构建“人工智能+医保规则”，通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题；基于新技术研发，探索热成像、毫米波雷达、场景捕捉等多元技术的监管应用。持续推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用，各地成熟的监管模型经国家医保局验证有效后嵌入国家医保信息平台，推广应用至全国。深入开展智能监管改革试点工作，鼓励地方大胆探索、先行先试，创新开展“人工智能+医保监管”实践探索，及时总结可复制、可推广的经验做法。国家医保局将加强统筹指导和跟踪评估，对地方的创新实践给予政策支持和经验推广。

五、全面加强线索核查和问题处置整改