医改并不是政府与市场的“二人转”

2009-05-04 11:20:28    来源:新华网  作者:
    但是,加大政府的投入责任,让医疗服务回归公益性,是不是就能让上述医改方程式有解呢?答案是:不一定。因为在这个医改方程式中,还有许多不确定性因素。从医改方程式来看,存在两个方面的不确定性:

    一是老百姓对医疗服务的需求是不断变化的,老百姓对医疗服务的衡量标准也是随之变化的,满意与不满意是不断转化的。英国在上个世纪40年代末建立了三级公费医疗体系,解决了老百姓看病贵和看病难的问题,完善的医疗服务网络,24小时服务的全科医生,曾经让英国人倍感自豪。有了全科医生全天候的服务,看病方便了,医疗服务的可获得性和可及性有了保障。但时间一长,老百姓觉得全科医生“什么病都治,什么病也治不好”,而真要转诊到社区医院和专科医院,却需要漫长的等待。即使好不容易轮到机会,频发医疗事故的医院也让老百姓面临着遭受伤害甚至丧命的风险。老百姓的抱怨、责难和不满也就由此而来。我国这次医改方案出台所要解决的问题,也就是英国60年以前已经解决好的问题,通过五项改革,使老百姓看病难和看病贵的问题大大缓解,使医疗服务的可获得性和可及性有可靠的制度保障。医疗服务的公益性得到了体现,公共性、公平性和平等性增强了,但接下来的问题是,医疗服务的质量能否保证?能否做到安全、有效?如果看病难、看病贵的问题基本解决了,而医疗服务的质量得不到保证,老百姓依然会不满意。英国运行了60年的NHS体系,至今也没有解决好医疗服务的质量问题。美国充分发挥了市场机制的作用,但医疗服务的质量也没有解决好,更不要说还有许多美国人看不起病。

    由此看来,在医疗服务的可获得性、可及性、公平性解决之后,医疗服务的质量问题将成为老百姓满意与否的关键。如何使医疗服务安全、有效,也就成为世界各国都在攻关的难题。

    二是政府财政可持续投入的能力并非固定不变,而是不确定的。政府在医疗服务方面的投入通常是刚性的,只能增加,难以减少。在西方国家,医疗卫生支出的多寡不只是一个财政问题,常常会演变为一个政治问题,甚至引发政治地震。在选举政治框架下,许诺改善医疗服务往往成为各党派、政治家拉选票的重要手段。随着时间的推移,医疗卫生支出就会不断加码,逐渐地成为政府头痛的沉重负担。财政在医疗服务方面可持续的投入能力是要税收来保证的,一方面,投入增加,另一方面,税负也会随之加重。从老百姓个人的角度来看,既希望获得更多、更好的医疗服务,又希望税负不加重。这显然是不现实的。在政府提供的医疗服务水平和税负水平之间找到一个共同的“满意点”是很难的。无论多么完善的公共选择机制,也无法使老百姓在两者之间都满意。在税收增加受到限制的情况下,医疗卫生支出也会受到限制。但老百姓对医疗服务的需求却总是在不断扩大,对医生、床位、医院等医疗资源的需求在增长,尤其是随着人口增多和人口老龄化,会导致这方面的需求更快地增长。财政投入能力跟不上,医疗服务的质量就会下降,医务人员积极性、医疗设备、病床、医务人员就会“短缺”。老百姓的责难就会随之而来。

    面对这种情况,医疗制度改革就不可避免。当财政能力不足的时候,医改的倾向常常是市场化。我国公费制度使财政难以承受时,走的就是市场化道路。英国现在设想的医改也是引入更多的市场因素,例如让公立医院引进民间资本、政府与社会合作办医等。而当医疗服务的可获得性、可及性和公平性较差的时候,医改的倾向常常是让政府承担更多的责任。从世界范围来看,各国的医改总是在政府与市场之间找出路,陷入一种公平不够找政府,投入能力不够找市场的怪圈。我国的医疗改革也没有跳出这个怪圈。如果不能跳出“政府—市场”之间的循环,医改就会永远是“半拉子工程”。

    如何跳出怪圈,寻求一种更具确定性的医疗服务模式?我国这次医改试图在做出新的探索。从出台的医改方案来看,两个方面有创新的萌芽:一是强调政府责任的同时,强调基本医疗服务,而不是全部的医疗服务;二是强调公益性的同时,不否认医疗机构之间的竞争。在这个基础上,有可能形成新的医疗服务模式,真正跳出“政府—市场”的怪圈,避免在“政府多承担一些,还是让市场多承担一些”这个问题上做无谓的争论。按照这个思路,可以形成新的体制机制,真正破解医改这个世界性难题。

    一是基本医疗服务完全由政府承担,非基本的医疗服务交给市场。这样,既保证了基本医疗服务的可获得性、可及性和公平性,又避免了政府包揽全部医疗服务,而最后又包不起的局面。降低老百姓的预期,可减少老百姓的不满意,提高满意度。

    二是医疗服务体现公益性,同时又运用竞争机制。这种竞争机制既可以是市场领域的,也可以是非市场领域的,甚至可以是单位内部的。对于后者,也许可以用“竞赛”、“竞选”这样的概念来表述。只要形成不同层次的竞争状态,就会产生不同层次的激励。横向竞争形成的激励比纵向激励更持久、更可靠、更具有内生性。这对提高医疗服务的质量,减少医疗事故具有重大作用,并在此基础上有可能形成相对和谐的医患关系。(刘尚希/系财政部科研所副所长)

手机:   汉字数