福建省建立长期护理保险制度实施方案

（2）不符合规定的长期护理服务机构、评估机构和人员提供服务的费用；

（3）应由医疗保险支付的医疗费用；

（4）应由第三方依法承担的护理费用；

（5）在境外发生的护理费用；

（6）法律法规和国家政策规定的其他不予支付的费用。

4.享受长期护理保险待遇的参保人员出现下列情形之一的，终止或中止待遇享受：

（1）参保人员死亡的；

（2）经重新评估不再符合待遇享受条件的；

（3）参保人员中止参保或中断缴费的；

（4）住院治疗期间；

（5）法律法规和国家政策规定终止或中止待遇享受的其他情形。

（四）激励约束机制。建立缴费时长和待遇水平相挂钩的参保激励约束机制。

1.实行连续参保激励。各地建立长期护理保险制度当年起，对连续参加长期护理保险满4年的未就业城乡居民，之后每连续参保1年，每年提高基金支付比例1个百分点，最高支付比例不超过60%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，原积累的连续参保激励不保留。

2.落实待遇等待期政策。除新生儿、退役军人、被资助参保对象等特殊群体外，对未在当地长期护理保险制度启动时参保的初次参保人员、中断缴费超过3个月或中断3个月内未补缴的单位职工（含退休人员、按单位职工政策参保的灵活就业人员）、未连续参保的未就业城乡居民等，从参保关系生效当月开始设置6个月固定待遇享受等待期，并随着断保年限的增加相应延长变动等待期，等待期内不享受待遇。鼓励各统筹区结合实际情况探索制定具体约束性措施和变动等待期修复机制。

四、规范管理服务体系

（一）健全评估管理。落实全国统一的失能等级评估标准，建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制，原则上参保人首次评估通过的评估服务费，以及按制度要求参加定期复评的评估服务费，由基金支付。长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理，支持发展专业独立的社会化评估机构，建立健全评估人员规范化培训机制，统筹利用现有评估认定力量，探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用，推动建立评估结果跨部门互认互用机制。

（二）规范服务支付。长期护理服务机构实行定点管理，建立长期照护师培训培养机制，规范提升服务质量。按国家部署建立健全基金支付管理机制，建立适应不同服务模式的长期护理服务支付方式。完善长期护理保险服务质量评价和监督制度，健全费用控制激励约束机制。

（三）强化基金管理。长期护理保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，单独建账、单独管理、专款专用。提高长期护理保险基金管理水平，科学编制基金收支预算，强化预算执行监控和绩效评价。在长期护理保险基金出现支付困难时，应按规定及时调整筹资和待遇政策。建立健全长期护理保险监管体系，规范基金使用，完善对欺诈骗保人员、机构的惩戒机制，做好协议管理与行政监管衔接，发现涉嫌欺诈骗保的依法依规查处，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

（四）优化经办服务。落实社会保险费征收体制改革要求，社会保险费征收机构负责基金征收，医保经办机构完善参保登记工作。加强定点评估机构和服务机构协议管理，规范机构行为。依法依规通过公开招标等竞争性方式有序规范引入第三方社会力量参与经办管理服务，相关费用依协议约定从长期护理保险基金中支付，完善对参与经办的第三方机构的考核评价，不得将基金交由受托经办业务的第三方机构代管代拨。根据国家部署做好跨统筹区长期护理保险关系转移接续工作，随着制度覆盖范围扩大，加快制定完善异地参保、异地享受待遇的政策规定。加强长期护理保险信息化建设，强化全国统一的医保信息平台长期护理保险子系统功能应用。

（五）培育长护市场。大力发展和培育社会化长期护理服务市场。加强居家社区长期护理服务供给，倡导居家社区护理；支持基层医疗机构整合资源，利用闲置床位提供长期护理服务。积极引导农村转移劳动力和家政服务人员参与长期照护师培训。鼓励具备条件的各类职业院校培养长期照护师，提高长期护理服务质量。支持信息化、智能化技术与长期护理服务融合。鼓励商业保险公司开发与长期护理保险相衔接的商业补充保险产品，满足参保群众多样化、多层次的护理保障需求。

（六）统筹协同推进。各级各有关单位落实部门职责分工，强化部门联动，共同推动长期护理保险制度建设。医保部门牵头组织实施长期护理保险制度；财政部门会同有关部门做好基金预决算管理，落实财政补助政策；民政部门推动养老服务体系建设，引导各类养老照料机构转型发展居家上门照护服务；人社部门配合主管部门推动开展长期照护师职业技能培训和评价工作，引导长期护理服务机构完善与技能等级相适应的薪酬分配制度，做好与工伤保险政策的衔接；卫健部门引导基层医疗机构等参与长期护理服务，对提供长期护理服务的医疗机构进行医疗行业管理和监督；税务部门建立完善征缴机制，及时足额征收保费，优化缴费服务；农业农村部门负责做好防止返贫致贫对象认定和帮扶工作；残联协同做好残疾人参保相关工作，积极配合民政部门做好重度残疾人护理补贴对象的审核认定工作；金融监管部门做好参与经办的商业保险机构市场行为的监管，引导和规范与长期护理保险相衔接的商业补充保险发展。

五、组织保障

各设区市人民政府（含平潭综合实验区管委会）要加强系统谋划和组织实施，在充分做好基金中长期测算评估的基础上制定本地区实施方案，省本级统筹区由省医保局会同省财政厅制定实施方案，报省政府审核后稳妥有序实施。实施过程中因经济社会发展水平、基金收支结余情况、服务成本变化等因素，需进行政策调整的，由各设区市（含平潭综合实验区）医保部门会同财政部门报同级政府同意后按程序报省医保局和省财政厅审核；省本级统筹区政策调整由省医保局会同省财政厅研究制定，报省政府备案。各地要加强宣传引导，凝聚社会共识，为长期护理保险工作顺利推进构建良好的社会氛围。

本实施方案自印发之日起施行。