河北省按病种付费特例单议工作细则(暂行)

3.不通过特例单议，不存在不合理费用。定点医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区医保经办机构按照结算办法对退出病例进行结算。

4.不通过特例单议，存在不合理费用。定点医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区医保经办机构按照结算办法对退出病例进行结算并处理不合理费用。

（二）申诉。定点医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后5个工作日内申诉，并通过医保信息平台提出复审申请，填写申诉理由，补充提交相关佐证材料。逾期未提出复审申请的，视为同意初审结论。

（三）复审。初审不通过的病例，进入整份病例复审；存在不认可费用的病例，进入不合理费用复审。系统将病例随机分配至2名非病例申报定点医疗机构的专家进行复审，专家所在机构级别不低于病例申报机构。复审应于5个工作日内完成。

1.对于整份病例复审，专家需判定病例是否符合特例单议条件，并审核初审专家标识出的不合理费用。2名专家一致审核通过的病例视为通过。由统筹区医保经办机构结合定点医疗机构申诉意见和专家结论对不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。不通过的病例即退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算并处理不合理费用。

2.对于不合理费用复审，专家不再判定是否符合特例单议条件，只需对初审专家标识出的不合理费用进行审核，由统筹区医保经办机构结合定点医疗机构申诉意见和专家结论对不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。

复审结论不再接受申诉。

（四）核定。各统筹区医保经办机构结合专家意见和医疗机构申诉理由，对专家结论进行核定后，将结论推送至病例申报定点医疗机构。对结论仍有争议的，各统筹区医保经办机构依实际情况妥善处理。

第十六条 统筹区医保经办机构加强对特例单议审核行为的核查管理，定期对规定周期内审核10份及以上病例且通过率超过80%（不含）的专家进行病例抽查。医保信息平台随机分配3名非病例申报定点医疗机构的专家，对上述专家审核通过的病例按照10%比例进行随机抽查审核，2名及以上专家审核通过的病例视为最终通过。抽查审核应于5个工作日内完成。

第五章 病例结算

第十七条 对审核通过的病例，统筹区医保经办机构可按项目进行付费或追加权重/分值，于审核完成次月，将审核通过病例的追加补偿资金与月度结算资金一并拨付至定点医疗机构。

第十八条 建立审核质效与资金拨付挂钩机制，将定点医疗机构所提供专家的审核效率、审核质量评价指标纳入补偿资金拨付金额核定中。定点医疗机构出现审核时效性差、审核质量低等问题，影响其他定点医疗机构权益时，需在该定点医疗机构申报且已审核通过的病例中核减一定比例的病例，取消该病例的补偿支付，按照该病例正常月度结算结果支付，即下月拨付特例单议补偿资金时不再拨付此部分病例的补偿资金。具体计算方式如下。

（一）效率指标：病例积压率

积压病例是指超过规定审核时限5个（不含）工作日以上的待审病例。

病例积压率计算公式：[医疗机构积压病例数÷（医疗机构被分配病例数-退回病例数）]×100%

（二）质量指标：复核差异率

差异病例是指经抽查复核后与原审核结果不一致的病例。

复核差异率计算公式：（医疗机构复核差异病例数÷被抽查病例数）×100%

（三）病例核减规则

按照病例积压率和复核差异率对应的核减比例，分别计算该定点医疗机构在两项指标下的核减例数，相加确定周期内定点医疗机构核减总例数，其中由复核差异率计算出的核减病例数不多于该院专家被抽查出现复核差异的病例数。将定点医疗机构申报且已审核通过的病例按总费用从高到低排序，选择排序位于中位数区间的相应数量病例作为核减对象。核减病例数量按总核减比例计算确定，计算结果向上取整，不足1例的按1例确定。具体对应关系如下：

积压病例的重新分配、病例核减与补偿资金拨付工作同步进行。

第十九条 严格区分核减病例与审核不通过病例的性质。核减病例是因定点医疗机构审核效率或质量未达要求，影响其他定点医疗机构权益，而按规则取消补偿支付资格的病例，其本身属于审核通过病例。审核不通过病例是经专家审核不符合特例单议条件的病例。统筹区医保经办机构应指导定点医疗机构在内部管理中严格区分、分类运用。定点医疗机构不得将核减病例等同于审核不通过病例用于专家或科室管理评价。

第六章 监督管理

第二十条 统筹区医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、审核标准、审核结果、补偿资金拨付等进行监督。医保经办机构加强对审核行为、审核结果的日常核查，及时拨付补偿资金，维护医保信息平台相关数据。

第二十一条 统筹区医保经办机构定期向定点医疗机构或社会公开特例单议申报及审核情况，接受监督。公开内容包括但不限于各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种出院病例比例、医保基金支付、占医保基金支出比例等情况。

第二十二条 各统筹区医保部门应当强化基金安全意识，加大对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的监管力度，对各审核阶段发现的欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等行为，依法依规处理。

第二十三条 医保部门、定点医疗机构、审核专家严格遵守保密原则，对患者隐私信息等内部掌握的数据，未经法定程序或当事人同意，不得以任何名义任何形式对外公开，违反保密义务的，依法承担相应法律责任。

第七章 附 则

第二十四条 本细则由河北省医疗保障局负责解释。

第二十五条 本细则自印发之日起施行，有效期2年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。