药价虚高的根源分析

　　（三）改革医保付费制度,消除“以药养医”机制,促进公立医院的良性发展消除公立医院垄断尽管能够迫使医院降低药价,但是如果我们不能解决公立医院的资金补偿问题,药价下降带来的卖药收益下降会使得公立医院难以为继,而大量的医务人员也会因为收入下降而离开医疗行业,这显然损害了患者的利益。其中的原因很简单,公立医院在药品零售环节的垄断地位根植于“以药养医”制度,不彻底解决“以药养医”问题,以上改革措施无法顺利推进。欲根除“以药养医”机制,必须首先解决公立医院经费补偿问题。由于目前公立医院规模巨大,维持正常运营和良性发展所需资金极为庞大,主要依靠财政补贴满足公立医院资金需求既不可能也缺乏效率。因此,需要其他补偿渠道。在增加财政补偿之外,新医改方案提出另外一条消除以药补医机制的措施是通过提高医疗服务价格来增加医院收入,减少公立医院对药品收益的依赖,问题是在提高医疗服务价格和降低药品价格方面,我们目前陷入了一个死结从而难以取得实质性进展:在医疗服务价格没有提高之前,我们无法有效地降低医院的药品价格,否则医院将无法生存;但是在医院的药品价格没有切实下降之前,我们不能提高医疗服务价格,否则患者将难以负担。如果把思维局限于调整医药价格,改革将无法起步。全民医疗保险体制的建立给我们提供了一条避开这一死结的途径,那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下,相当比例的看病费用由医保机构来支付,为避免医患双方的过度医疗和过度用药倾向,应该尽可能避免按照服务项目（和药品）进行支付的付费方式,而采取其他一系列更为科学的付费模式。在这个方面,国际上已经积累了丰富的成功经验,国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如,城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付或者按病种付费的制度。

　　医保付费机制改革其意义还不仅仅是解决公立医院的补偿机制问题,更重要的是重建公立医院及医生的激励机制,实现医院及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上,那就是建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。比如,门诊按人头付费制度在保证医疗机构获得足额补偿的前提下根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制,由以药养医制度下的热衷于过度用药、用高价药转变为尽可能减少用药、用廉价药,这显然有助于消除国内长期存在的过度用药和药价虚高痼疾。医生合理用药了,药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。在现行“以药养医”制度下,医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品,也缺乏激励予以抵制。正因为如此,那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过返利和回扣的方式,把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争,那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售企业,也不得不采取那些非正规营销手段。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。因此,科学设计和改革医保付费机制可以通过规范医疗机构及医生的行为来规范医药工商企业的药品生产和供销行为,促进医药行业合法竞争、公平竞争行为规范的形成,促进医药工商行业“优胜劣汰”竞争环境的形成。