潮州市基本医疗保险规定

潮州市人民政府关于印发《潮州市基本医疗保险规定》的通知

潮府规〔2026〕7号

各县、区人民政府，市府直属各单位，市各开发区、潮州新区管委会：

现将《潮州市基本医疗保险规定》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。

潮州市人民政府

2026年7月17日

潮州市基本医疗保险规定

第一章 总则

第一条 为保障参保人员基本医疗需求，健全现代高质量医疗保障体系，进一步增强民生福祉，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本市依法建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，长期护理保险、商业健康保险、医疗慈善服务等为补充的可持续、多层次医疗保障体系。

第三条 本市行政区域内基本医疗保险参保缴费、基金筹集、待遇保障、管理服务和监督管理等，适用本规定。

第四条 本市基本医疗保险实行市级统筹、分账核算、分级负责、风险共担。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；以收定支、收支平衡；权利与义务相对应；保障水平与本市经济社会发展水平相适应的基本原则。

市、县（区）人民政府应组织本行政区域内的用人单位、职工、本市户籍城乡居民和其他符合条件人员依照本规定参加基本医疗保险。市、县（区）人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

各镇人民政府（街道办事处）应当按照上级人民政府规定做好医疗保障相关工作，各村（居）民委员会应当协助做好辖区内城乡居民参加基本医疗保险的动员、组织工作。

第五条 医疗保障行政部门（以下简称“医保行政部门”）为基本医疗保险、生育保险等的行政主管部门。市医保行政部门统筹推进全市基本医疗保险、生育保险等工作，负责组织实施本规定，县（区）医保行政部门负责本辖区基本医疗保险、生育保险等具体实施工作。各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）按照职能负责基本医疗保险、生育保险等经办工作。

教育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、市场监管、税务、金融监管等行政部门及机构编制管理机关、残联、工会组织等，应当按照各自职责做好基本医疗保险、生育保险等相关工作。

第六条 基本医疗保险实行医疗机构和零售药店（以下统称“医药机构”）定点管理制度。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

第二章 参保范围和对象

第七条 基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

本市职工医保包括职工综合医疗保险（以下简称“职工综合医保”）和职工住院医疗保险（以下简称“职工住院医保”）。职工综合医保实行统筹基金和个人账户相结合的模式，职工住院医保实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。

居民医保实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。

第八条 本市行政区域内的机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所和有雇工的个体工商户等各类用人单位及其全体从业人员（含达到法定退休年龄但未达办理职工医保在职转退休条件的人员，以下统称“职工”）应当参加职工医保。

其中，财政全额拨款的用人单位及其职工应当参加职工综合医保；其他用人单位及其职工可以参加职工综合医保，暂无条件参加职工综合医保的用人单位及其职工应当参加职工住院医保。同一用人单位不重复参加职工综合医保和职工住院医保。

领取失业保险金期间的失业人员（以下简称“领金人员”）和因工致残被鉴定为一级至四级伤残并按要求办理伤残退休手续的职工（以下简称“工伤职工”）应当按照有关规定参加职工医保。失业人员领取失业保险金期满，重新就业前，可以继续参加职工医保也可以参加居民医保，并按规定享受相应的基本医疗保险待遇。

灵活就业人员可根据自身实际情况，不受户籍限制，自主选择参加职工医保或居民医保。

第九条 灵活就业人员包括下列人员：

（一）无雇工的个体工商户；

（二）未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；

（三）依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；

（四）国家和省规定的其他灵活就业人员。

第十条 居民医保参保对象包括下列人员：

（一）未参加职工医保的本市户籍城乡居民；

（二）在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校就读的全日制非本市户籍在校学生；

（三）已在本市参保的外来务工人员其共同生活的婴幼儿和学龄前子女；

（四）持有本市居住证的非本市户籍人员（含港澳台居民）；

（五）因生产经营确有困难停产或停止经营的暂无条件参加职工医保的本市国有、集体企业职工；

（六）其他按照规定可以参加居民医保的人员。

第三章 基本医疗保险基金

第十一条 基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和职工、居民个人缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费；

（二）各级财政补贴收入；

（三）基金的利息收入；

（四）按规定收取的滞纳金；

（五）其他合法收入。

第十二条 基本医疗保险基金分为职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金。

基本医疗保险基金的筹集和使用应当坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

第十三条 基本医疗保险基金应当执行国家规定的财务会计制度，按照国家规定的会计制度进行核算，按自然年度结算。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

基本医疗保险基金按国家规定利率计算利息。

第十四条 各级财政对居民基本医疗保险基金进行补助。

在中央、省财政给予补助的基础上，市、县（区）财政按照上级规定标准对居民基本医疗保险基金进行补助，所需资金纳入当年财政预算，按时足额划入市级基金财政专户。各年度补助标准按照上级有关规定进行调整。县（区）财政应负担的补助资金未及时上缴的，可由市财政部门在市对县（区）转移支付资金中予以抵扣。

第十五条 各县（区）医保经办机构应于每月18日前根据次月本级基本医疗保险待遇支出等资金需要，向市医保经办机构提出基本医疗保险基金预拨申请。市医保经办机构经审核后，连同次月市级基本医疗保险待遇支出需要，于每月20日前一并向市财政部门提出基本医疗保险基金预拨申请，市财政部门原则上于每月25日前将资金从市级基金财政专户拨付给市医保经办机构基金支出户，市医保经办机构核定后，于每月最后一个工作日前拨付给各县（区）医保经办机构基金支出户。遇特殊情况，可根据业务需要增加资金拨付。

第十六条 基本医疗保险基金根据本市实际设立风险备用金，主要用于弥补基本医疗保险基金政策性缺口等支出。风险备用金金额按当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计，计算比例可视基本医疗保险基金累计结余情况进行调整。从风险备用金中划拨一定比例的金额设立区域调节金，根据基本医疗保险基金收支情况，主要用于年度清算时合理超支分担、二次分配等支出。

第十七条 医保经办机构可向公立定点医疗机构拨付基本医疗保险基金预付金，用于帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感，用于定点医疗机构药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出。定点医疗机构不得将基本医疗保险基金预付金用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按国家、省规定执行。

具体拨付比例参照国家、省相关文件，同时结合本市基本医疗保险基金收支情况和承受能力，由市医保行政部门会同市财政部门制定。

第四章 基本医疗保险基金筹集

第十八条 职工基本医疗保险费与生育保险费由税务部门统一征收管理，统筹层次一致，统一缴费基数。税务部门负责办理职工医保（含生育保险）缴费登记，医保经办机构根据税务部门的缴费登记信息办理职工医保参保登记。职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费，由用人单位依法代扣代缴。生育保险费由用人单位负担，个人不缴纳。

城乡居民基本医疗保险费的筹资实行个人缴费与财政补助相结合，具体标准按照国家、省有关规定执行。同时综合考虑本市经济发展水平、基金运行情况、医疗资源分布情况等，合理确定筹资标准，逐步推动个人缴费与居民人均可支配收入相匹配。探索分档设置个人缴费和待遇标准。