医改面临极大的挑战是未富先老
大家也知道医改很难，公立医院的改革更难。陈竺部长在全国的医政工作会议也感叹：公立医院是医疗服务体系的主体，在把最紧要、最薄弱的环节——农村和基层基本医疗卫生问题解决后，就要集中精力解决政府对公立医院的投入问题。同时，公立医院改革还没有清晰的路径和现成的经验，其他国家的经验也无法简单移植到中国来，完美的制度在任何国家都还没有建立。其实，中国医疗保障体系的建立还要考虑到一个重要因素就是：未富先老，未老先衰。
有报道，1999年中国进入了老龄社会，成为较早进入老龄社会的发展中国家之一。中国是世界上人口最多的国家，不管相对值也好还是绝对值也好，中国无疑已经是老年人口最多的国家。中国虽然经济有了迅猛的发展，但是长期以来一直没有健全的健保体系和养老体系，基础非常薄弱，面临着与世界不同的巨大困难，而这个困难不认真解决，对医改的成功将有极大的威胁作用。
大家知道我国与西方世界都出现老龄化的问题。西方国家的老龄化是一个自然的过程，是城市化、教育水平的提高、人力资本价值的升高，使得生孩子的机会成本提高；加上不断完善的社会养老保障体系，人口出生率自然下降，再加上人均预期寿命的增长，人口趋于老龄化。
但中国老龄化社会是在实施计划生育政策的条件下进行的，一个显著特点，就是在收入水平较低的情况下非常快地进入老龄化，老年人口不断上升的医疗支出对养老保障是很大的挑战。国内外研究表明，老年人的人均医疗费用是其他人的三到五倍。患病率尤其是慢性病发病率上升，是人口老龄化带来的结果。比较1998年和2003年全国卫生服务调查结果，老年人口的两周患病率和慢性病患病率均呈上升趋势，农村比城市上升得更快，肿瘤、心脑血管病、糖尿病和老年精神病增多最突出。
所以，应尽快调整现有医疗卫生服务结构，优化配置医疗卫生资源，以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务，以及增加社区医疗等针对老年人疾病防治的医疗服务。
中国人口增长的几个高峰与老年化的高峰期相一致的。假如上世纪50-60年代是一个出生高峰，现在就是第一个高峰来临；60-70年代是第二个高峰的话，未来十年就是第二个老年化高峰。如果按照中国人口总量规模，在2035年左右人口老年化倒了登峰造极！
中国老年化还有一个特点。如果按照自然规律来说，越是发达的地区老年化越是明显，但是由于中国的经济结构使人口结构也随之变化。大城市出生率应该很低，而农村，越偏远、越穷的地方，出生率反而比较高。但是由于贫困地区的劳动力先更经济活跃的地区转移，因而城市的人口老龄化问题很大程度上就被外来的年轻劳动力冲淡了。因此，我们应该更加关注到这一点！关注农村人群文化素质的提高，医疗保障能力的改善，老年化带来的社会养老和医疗费用的问题。
人口总量增加会提高对医疗卫生服务的需求，而人口总量减少则要求对医疗卫生服务的供给进行调整。如很多地区由于人口的移出，对医疗服务的需求下降了；农村留下来的多是老弱病残，他们的需求和城市人口集中地区的需求也不一样；而对于一些人口流入地区，医疗需求快速增加，在医疗供给的增加过程中将出现一些新情况。
广东省的情况就是一个典型。广东民营医院的发展主要还是基于外来人口增加导致医疗服务需求快速增加，公立医院无法满足这些增加的医疗需求，广东地区民营医疗机构得以发展的突出原因。因此，外来劳动力净流入大的地区拥有的民营医疗机构也比较多。学者研究：简单线性回归发现，外来劳动力的进入可以解释民营医院发展的近40%。
为应对老龄化带来的医疗费用的上升，未雨绸缪，控制医疗成本是关键。
链接：扬州维扬区平山乡的“民间医改”
维扬区平山乡是扬州北郊一个规模不大的乡镇，全乡共有9000多人口。去年7月1日，平山乡正式推行“民间医改”，由乡政府出资统一购买辖区内所有卫生网点的医疗服务和药品，每年按照50元/人给予荷叶、朱塘、雷塘等4个社区卫生服务站和平山乡社区卫生服务中心政策性补贴。居民在社区看病，免收挂号费、治疗费、注射费、检查费，居民可以拿着大医院的处方到服务站配药。
一个乡镇自行推出的“民间医改”到底有没有实质性效果？这个医改“草根样本”在当地村民心目中到底是个啥样？当地村民有这么一句话评价：现在再也不愁看病难、看病贵了！
政府多掏50万元，村民一年省下180万元买药钱
“掐指算一算，政府帮老百姓购买医疗服务，小范围内推行药品零差价快一年了。从运行情况看，效果十分理想。”昨天上午，平山乡文卫科科长高炳华对记者说。
去年7月1日，平山乡在试行一年的基础上，正式在全乡范围内推行“药品零差价”政策，由乡政府对辖区内“一中心四站”医疗卫生服务网点的药品实行统一招标采购。具体来说，就是由乡财政所、纪检监察室、核管办、社区卫生服务中心、卫生服务站等部门统一向医药公司发布采购招标公告，由上述部门共同把关，最终对采购药品的价格、质量进行“验明正身”。
“采购的进价就是服务中心(站)的售价，中心(站)不得抬高一分钱，这是一条铁的纪律。”平山乡副乡长刘建霞说。
为了确保各服务中心(站)的药品区域无差价，保证按进价供应群众，平山乡对所有中心(站)实行财政补贴。即按照中心(站)所在村(社区)常住人口计算，每年以50元/人定额给予补贴，总额约50万元。哪个中心(站)没有执行药品零差价政策，即取消其在辖区内的“行医资格”。
由于从源头上掐断了医疗服务网站的“利益小算盘”，平山乡老百姓生病吃到的都是进价药品。自去年7月1日以来，平山百姓共用药80万元。如果按照市场价格计算，这些药品至少要花费230万元，中间节省150万元。高炳华测算后说，一年下来，村民用药约100万元，比在市场购买少支出180万元。
高炳华说，政府每年多掏50万元，却帮老百姓省了180万元的买药钱，哪个合算？能最大限度地减少百姓生活成本账，我看我们的医改方案就是成功的。
医疗服务不收费，换来群众健康指数的提高
在平山乡采访，记者发现老百姓看病就如同到菜场一样方便，只要带上“药品零差价专用病例”或者报个病例编号，在社区卫生中心(站)就可以享受“药品零差价”优惠，而且所有挂号费、治疗费、注射费、检查费均免费。
64岁的冯粉香大妈是一位糖尿病和高血压病患者，去年脑梗阻还发作了一次，半身不能自如活动，后来做了手术。“看病四五年了，以前每年都要万把块钱，去年省了一半。”手术后，冯大妈定期在社区卫生服务站做检查，对自己的身体状况了如指掌。
“请罗医师量量血压，看看舌苔，大早上买个菜，顺道查查身体，很方便啊！”冯大妈现在是朱塘社区卫生服务站的常客。“吃药、打针、挂水贵不贵？”记者问。“便宜多了，过去感冒发烧挂瓶水就要80多块，现在只有20多块！”冯大妈说，“以前有病不敢看，就慢慢拖。现在，天天查身体，有什么情况医生就告诉我们。要是查出什么大毛病，罗医师就帮助联系大医院。那门路我们不晓得，罗医师晓得呢！”
“一个阑尾炎，不一定非得去三甲医院开刀。我们会根据病人的情况，帮他们选择合适的医院，避免把小病看大了。对社区转诊过去的病人，上级医院按照政策还要给予一定的优惠，不是又省钱了吗？”朱塘社区卫生服务站站长罗来东向记者解释“双向转诊”。
“乡政府为村民购买医疗服务，不仅仅为群众省下了一笔用药开支，最主要的是提高了群众的健康保健意识。”刘建霞说。现在，村民到卫生服务中心(站)检查身体的多了，有什么病患苗头能及时发现、及时治疗、及时恢复，“不收费的医疗服务，换来的是群众健康指数的提高！”
放大“平山样本”尚需时日
平山乡政府为民购买医疗服务以来，老百姓“小病不敢看、大病只好拖”的现象没有了。村民们评价现在小病社区治，大病进医院，康复在社区，再也不愁看病难、看病贵了！
调查中，记者发现当地村民几乎都是乡政府“医改方案”的拥护者。刘建霞回忆说，她经常到村子里跟村民交流医改心得，一些困难家庭的村民见到她就说共产党好、政府好，“把老百姓最急、最难、最盼的切身问题解决了，谁不叫好呢？”
刘建霞给这一年的“民间版”医改算了一笔总账：投入，政府一年给一个社区卫生服务中心、三个社区卫生服务站补贴的费用是50万；产出，为老百姓省下药品差价180万+少掏的挂号费、治疗费等服务费用20万，总计约200万元。
维扬区卫生局相关负责人在接受采访时这样评价：“50万的投入，200万的‘产出’,怎么都是赚啊，更何况最终得受惠的还是老百姓。”
那么，一个真正为老百姓谋福利的好做法，能否在更大范围内推行？“平山模式”能否变成“扬州模式”、“江苏模式”，让更多群众受惠？维扬区卫生局相关同志告诉记者，从目前全省、全市经济发展状况看，大范围推行政府购买医疗服务的做法仍不现实。平山乡是近郊乡镇，可用财力相对充足，加之乡内人口不多，推行起来较为便利可行。要想放大“平山做法”，恐怕还要经历一段过程。目前，全市有条件的县(市、区)、乡镇可以率先尝试。
粤公网安备 44190002000244号