潮州市基本医疗保险规定

基本医疗保险费与生育保险费按时足额划入基本医疗保险基金财政专户。具体征收办法按照有关规定执行。

第十九条 职工医保的缴费，用人单位缴费基数为本单位职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。个人缴费基数上限不超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算，下同）的300%；下限不低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资计算。

灵活就业人员参加职工医保的，缴费基数根据个人收入按本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%－300%之间选择申报，不得低于本市职工医保最低缴费基数，所需费用由个人承担。

第二十条 职工医保（含生育保险）的单位缴费率和职工医保个人缴费率具体如下：

（一）参加职工综合医保的，财政全额拨款单位的单位缴费率为6.9%（其中基本医疗保险6.4%，生育保险0.5%），个人缴费率为2%；其他用人单位的单位缴费率为7.4%（其中基本医疗保险6.4%，生育保险1%），个人缴费率为2%。

（二）参加职工住院医保的，用人单位的单位缴费率为4.5%（其中基本医疗保险3.5%，生育保险1%），个人缴费率为0.5%。

建立长期护理保险制度时，在确保职工基本医疗保险基金中长期可持续的基础上，合理调整职工医保单位缴费率，调整部分用作长期护理保险单位缴费率，具体政策另行制定。

第二十一条 职工医保参保人员在2022年12月31日（含）前达到法定退休年龄的，男女职工累计最低缴费年限统一为20年；在2023年1月1日（含）后达到法定退休年龄的，累计最低缴费年限实行逐年调整，至2030年1月1日逐步统一为男职工30年、女职工25年。

男职工累计最低缴费年限为：2023年退休的为21年，2024年退休的为22年，2025年退休的为23年，2026年退休的为24年，2027年退休的为25年，2028年退休的为26年，2029年退休的为28年，2030年起退休的为30年。

女职工累计最低缴费年限为：2023至2024年退休的为21年，2025至2026年退休的为22年，2027至2028年退休的为23年，2029年退休的为24年，2030年起退休的为25年。

职工医保参保人员在省内各市参加职工医保的缴费年限互认，并合并计算为累计缴费年限。

军人服现役年限视同职工医保实际缴费年限（以下简称“军龄视同缴费年限”），与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算。

第二十二条 职工医保参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限（含军龄视同缴费年限和一次性缴费）达到本规定第二十一条规定的累计最低缴费年限，且在本市实际缴费年限（含军龄视同缴费年限和一次性缴费，下同）累计满10年的，自办理职工医保在职转退休手续后，用人单位和个人不再缴费，参保人员终身享受职工医保退休人员待遇。其中，在本市实际缴纳职工综合医保满10年的，享受职工综合医保退休人员待遇，其他人员享受职工住院医保退休人员待遇。

第二十三条 办理本市职工医保退休人员待遇不与在本市按月领取基本养老金绑定。职工医保参保人员达到法定退休年龄的，按照下列规定确定其退休后职工医保待遇享受地：

（一）职工医保最后参保地在本市，且职工医保缴费年限符合本规定第二十二条规定的，在本市享受职工医保退休人员待遇。

（二）职工医保最后参保地在本市，职工医保缴费年限不符合本规定第二十二条规定的，可选择在本市缴费至规定最低缴费年限后，在本市享受职工医保退休人员待遇；不选择在本市缴费至规定最低缴费年限的，可转回其曾参保地按规定享受职工医保退休人员待遇。

（三）职工医保最后参保地不在本市，但在本市的职工医保缴费年限符合本规定第二十二条规定的，可选择在本市享受职工医保退休人员待遇；在本市的职工医保缴费年限不符合本规定第二十二条规定，但在本市实际缴费年限最长，或同时具备本市职工医保参保缴费记录和户籍的，可在本市缴费至规定最低缴费年限后，享受职工医保退休人员待遇。

第二十四条 职工医保参保人员达到法定退休年龄，职工医保缴费年限不符合本规定第二十二条规定，但按本规定第二十三条第（二）项、第（三）项规定确定本市为退休后职工医保待遇享受地的，可按规定选择按月或一次性缴费至规定最低缴费年限。

选择按月缴费的人员，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按最后所参加的职工医保类别的用人单位缴费率缴纳职工基本医疗保险费至规定最低缴费年限。按月缴费期间享受在职人员医保待遇，不计发个人账户；缴费达规定最低缴费年限并办理职工医保在职转退休手续后，享受职工医保退休人员医保待遇。按月缴费期间，可申请一次性缴费。

选择一次性缴费的人员，以办理一次性缴费时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按最后所参加的职工医保类别的用人单位缴费率缴纳至规定最低缴费年限。一次性缴费的人员，缴费达规定最低缴费年限并办理职工医保在职转退休手续后，享受职工医保退休人员医保待遇。

本市改制、破产、关闭的国有、国有控股和县级以上集体企业中距法定退休年龄不足5年的职工，可参照本条第三款的缴费标准，选择一次性缴纳职工基本医疗保险费至规定最低缴费年限。

第二十五条 用人单位应当依法申报、按时足额缴纳职工基本医疗保险费，定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，期间职工发生的医疗费用由负有缴费义务的用人单位参照基本医疗保险待遇标准进行支付。

第二十六条 用人单位因破产、撤销、解散、关闭或其他原因终止的，应依照有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险（含生育保险）费、利息及滞纳金。用人单位发生兼并、分立、转让、租赁、承包等情况的，承接的单位应承担原单位的基本医疗保险（含生育保险）责任。

国有、国有控股和县级以上集体企业改制、破产、关闭的，应当按规定为其未一次性缴纳职工基本医疗保险费的达到法定退休年龄人员一次性缴纳；其距法定退休年龄不足5年的职工选择将解除劳动关系的经济补偿金用于抵缴职工医保一次性缴纳相关费用的，缴费标准参照本规定第二十四条第三款的规定执行。

第二十七条 领金人员按规定参加职工医保（含生育保险），由失业保险经办机构统一办理职工医保（含生育保险）参保缴费手续，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，所需资金从失业保险基金中列支，个人不缴费。代缴职工基本医疗保险（含生育保险）费期间，领金人员与参保职工同等享受基本医疗保险、生育保险待遇。领金人员停止领取失业保险金的，由失业保险经办机构为其办理停止缴纳职工基本医疗保险费的相关手续。

工伤职工无须缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费按照相关规定执行，其中应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担，并由工伤保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续，以本人领取的伤残津贴作为缴费基数，如果其伤残津贴低于本市职工医保缴费基数下限的，按本市职工医保缴费基数下限作为缴费基数。

第二十八条 居民医保参保人员应当在每年的集中征缴期向征收机关缴纳下一年度的城乡居民基本医疗保险费。具体缴费方式由市医保行政部门根据实际另行确定。

未在居民医保集中征缴期内参保的人员，在当年医保年度内按规定中途参加居民医保的，在办理参保手续时，应一次性全额缴纳当年度的城乡居民基本医疗保险费。

在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校就读的全日制在校学生，每年秋季入学时，可由所就读学校统一组织办理参保登记等手续，按本市上年度居民医保缴费标准代收保费，并按规定做好保费清缴工作。

纳入本市医疗救助对象范围的人员（支出型困难家庭中符合条件的重病患者除外）参加本市居民医保，其个人缴费部分由资格认定地县（区）人民政府按照规定给予全额资助；参加非本市居民医保的，个人缴费部分不给予资助。

第二十九条 参保人员不得在各基本医疗保险制度间重复参保，不重复享受待遇，职工医保缴费年限不重复计算。

因就业、失业等原因需转换基本医疗保险参保险种的，按照有关规定办理基本医疗保险关系转移接续手续，原参保险种的医保关系同时中止。

参保人员缴纳城乡居民基本医疗保险费后，在相应待遇享受期未开始前因死亡、重复缴费、参加职工医保或其他统筹地区居民医保等情形申请退费的，各县（区）医保经办机构可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，可暂停相关居民医保参保关系，但已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不再退回。

第五章 基本医疗保险待遇

第三十条 职工医保参保人员自完成参保缴费的次月起按规定享受基本医疗保险待遇，其中，连续缴费未满6个月的，按居民医保待遇标准享受基本医疗保险待遇；连续缴费满6个月的，自连续缴费满6个月的次月起，按职工医保待遇标准享受基本医疗保险待遇。

职工医保参保人员（不含已办理职工医保在职转退休手续的人员）停止或未按时缴费的，自停止或未按时缴纳基本医疗保险费的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。职工医保参保人员中断缴费后补缴职工基本医疗保险费的，自办妥补缴手续的次月起，其新发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按规定给予支付。

职工医保参保人员中断缴费3个月（含）以内的，经补缴职工基本医疗保险费后，其补缴期间可计入连续缴费月数；中断缴费超过3个月再补缴职工基本医疗保险费的，其补缴期间计入累计缴费月数，不计入连续缴费月数，按新参保人员标准享受基本医疗保险待遇。

第三十一条 居民医保连续参保或首次参保的人员，在集中征缴期内缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的，自次年1月1日起享受居民医保待遇。

已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员、退役士兵、职工医保参保人员转为参加居民医保的等各类人员在当年医保年度内按规定中途参加居民医保的，不设待遇等待期，自一次性全额缴纳当年度城乡居民基本医疗保险费的次月起享受居民医保待遇。

户籍或居住地在本市的新生儿，在出生180天内参加本市居民医保的，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付；新生儿出生180天内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地参加居民医保，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付。新生儿疾病筛查和儿童重大疾病医疗保障项目等按国家有关政策纳入基本医疗保险报销范围。

根据国家参保长效机制的规定起始年度，除本条第二款、第三款规定的特殊群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年本市的个人缴费标准执行。

第三十二条 享受基本医疗保险待遇的参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围部分的费用，其中超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分，在基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内由参保人员和基本医疗保险统筹基金按规定共同支付。

第三十三条 参保人员享受住院待遇。基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例按参保人员的参保险种、就医地、就诊医疗机构级别等因素确定。具体如下：

（一）基本医疗保险参保人员在定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金起付标准为：本市精神专科定点医疗机构100元，本市一级及以下定点医疗机构300元，本市二级定点医疗机构500元，本市三级定点医疗机构700元，市外定点医疗机构1200元。未超过起付标准的医疗费用由参保人员自行承担。

（二）职工医保参保人员（连续缴费满6个月后）在本市定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构95%，二级定点医疗机构90%，三级定点医疗机构80%。

（三）居民医保参保人员（含职工医保连续缴费未满6个月的人员）在本市定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构65%。

（四）基本医疗保险参保人员在外市定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金支付比例按不同人员类型确定。其中，已办理异地转诊人员备案手续的人员，或因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，基本医疗保险统筹基金支付比例在本市同等级别定点医疗机构的基础上下降8个百分点；其他临时外出就医人员在出院前完成备案补办手续的，基本医疗保险统筹基金支付比例在本市同等级别定点医疗机构的基础上下降15个百分点；在出院前未完成备案补办手续的，可按“免备案”的方式进行结算，基本医疗保险统筹基金支付比例在本市同等级别定点医疗机构的基础上下降20个百分点。

（五）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理好异地就医备案手续后，可按规定在备案市和本市享受基本医疗保险待遇。在备案市住院就医结算时，基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例按本市同等级别定点医疗机构的标准执行。

（六）对因医疗条件所限需异地转诊的严重精神障碍参保患者，基本医疗保险统筹基金支付比例按本市同等级别定点医疗机构的标准执行。

第三十四条 住院参保人员在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。参保人员出院未超过15个自然日，在同一家定点医疗机构再次住院的，只收取一次基本医疗保险统筹基金起付标准。参保人员每个自然年度首次结算出院的，需收取一次基本医疗保险统筹基金起付标准。

第三十五条 参保人员享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊和门诊特定病种（含指定慢性病和指定特殊疾病，以下简称“门特”）待遇。参保人员同一次门诊就医不能同时享受普通门诊待遇和门特待遇。门诊统筹待遇如需调整，由市医保行政部门会同市卫生健康部门制定。

（一）参保人员在本市基层定点医疗机构以普通门诊就医发生的一般诊疗费，由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员自付30%；以门特就医发生的一般诊疗费，基本医疗保险统筹基金支付比例参照本市一级定点医疗机构门特待遇标准执行。