潮州市基本医疗保险规定

（二）普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，职工医保参保人员基本医疗保险统筹基金支付比例为：本市一级及以下定点医疗机构70%；本市二级定点医疗机构60%；本市三级定点医疗机构50%。居民医保参保人员基本医疗保险统筹基金支付比例为：本市一级及以下定点医疗机构70%；本市二级定点医疗机构60%；因治疗罕见病或使用单独支付药品的，可在本市三级定点医疗机构按规定享受普通门诊待遇，基本医疗保险统筹基金支付比例为50%。罕见病目录和单独支付药品以国家、省规定的范围为准。

普通门诊支付限额、选点管理等政策，由市医保行政部门另行制定。居民医保普通门诊年度最高支付限额原则上不超过相应年度的个人缴费标准。

（三）门诊特定病种待遇

1．门特不设起付标准。在本市就医的，基本医疗保险统筹基金支付比例与本市住院待遇标准保持一致；在外市就医的，基本医疗保险统筹基金支付比例参照异地转诊人员在三级定点医疗机构住院待遇标准执行。门特病种范围、各病种年度支付限额、选点管理等政策按省、市有关规定执行。

2．参保人员同时患有多种指定慢性病的，支付限额为职工医保参保人员8000元，居民医保参保人员6400元。参保人员同时患有多种指定特殊疾病或同时患有指定特殊疾病和指定慢性病的，支付限额按照其患有疾病中支付限额最高的一种疾病确定。

3．参保人员享受门特待遇首年的支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算（申请“不孕不育辅助生殖技术治疗”病种的除外）。即首年的支付限额为：该病种的年度支付限额除以12，再乘以确认该参保人员具备享受待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。

第三十六条 基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额按参保人员参保险种确定。一个年度内基本医疗保险统筹基金累计支付限额（包含住院和门诊统筹）为：职工医保参保人员35万元、居民医保参保人员30万元。当年度超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十七条 下列情形的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）到非定点医药机构就医或购药的；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的；

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十八条 基本医疗保险参保人员同时纳入大病保险保障，投保所需费用按照险种类别分别由职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。大病保险由具备资质的商业保险机构承保，承保机构、待遇标准等由市医保行政部门通过招标方式确定。

第三十九条 职工综合医保参保人员同时建立医保个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入职工基本医疗保险统筹基金。退休人员个人账户由职工基本医疗保险统筹基金按定额划入。灵活就业人员参加职工综合医保的，个人账户计入标准参照执行。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户可按规定用于支付参保人员本人及其已参保近亲属的以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）持有者本人及其近亲属参加居民医保等的个人缴费；

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保规定最低缴费年限的缴费费用；

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

（六）购买本市符合规定的惠民保产品的费用；

（七）其他符合国家、省规定的费用。

第四十条 居民医保参保人员产前检查和分娩住院期间发生的符合规定的生育医疗费用，纳入基本医疗保险待遇享受范围。根据本市居民基本医疗保险基金承受能力和国家、省有关要求，合理提高居民生育的医疗费用保障水平。

第六章 基本医疗保险管理服务

第四十一条 基本医疗保险的用药、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施结算标准按国家、省有关规定执行。

第四十二条 参保人员应当持本人有效身份凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的有效身份证明。

第四十三条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、其他临时外出就医人员等参保人员需到异地定点医疗机构就医的，应办理异地就医备案手续，具体备案手续按省、市有关规定执行。

第四十四条 参保人员医疗费用结算（报销）办法：

（一）参保人员在本市定点医疗机构就医，不超过基本医疗保险统筹基金支付限额且符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，属于个人支付部分由参保人员自行支付；属于基本医疗保险统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构按医保服务协议结算，具体结算办法由市医保行政部门会同市卫生健康部门制定，相关配套政策由市医保行政部门另行确定。

（二）参保人员因疾病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、诊疗项目目录中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、以及医用耗材目录中限基本医疗保险基金准予支付费用的条目时，应先由参保人员自付一定比例后，再由基本医疗保险基金按规定支付。个人自付比例由市医保行政部门结合本市基本医疗保险基金支付能力进行确定。

（三）参保人员经备案在外市定点医疗机构就医的，实行医疗费用联网直接结算。未能直接结算的，医疗费用须由参保人员先自行垫付，并在出院后6个月内，持有效身份凭证、医院收费票据、住院费用清单、病历资料和其他有关资料到参保地医保经办机构办理零星报销手续。涉及民事诉讼、法院审判等特殊情形的，提交零星报销材料的时间可相应延后。

（四）参保人员符合规定可纳入大病保险的医疗费用，由大病保险承保机构负责理赔。大病保险医疗费用理赔实行联网直接结算，未能直接结算的，由参保人员凭经参保地医保经办机构确认的医疗费用单据等资料到大病保险承保机构办理理赔手续。

（五）参保人员住院期间不得同时享受门诊待遇，住院发生的医疗费用，按其出院之日的基本医疗保险待遇标准进行结算。参保人员如跨年度住院，且其入院年度的医疗费用已超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的，其住院医疗费用由定点医疗机构为参保人员办理中途结算手续，按实际发生费用所属年度的基本医疗保险待遇标准分别进行结算，中途结算仅收取一次起付线，不办理出入院。

第四十五条 医保经办机构应加强对享受门诊统筹待遇人员的跟踪服务管理，不定期对享受门诊统筹待遇人员进行专项病种检查。

第四十六条 定点医药机构应根据《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》文件要求配备相应的内设机构或专（兼）职人员，负责基本医疗保险的相关工作。

定点医疗机构应当严格执行医保行政部门制定的医药价格政策，执行统一的医保支付标准。定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医保行政部门制定的药品价格政策。违反规定收取费用的，医保经办机构和参保人员有权拒付。

定点医药机构应当确保基本医疗保险基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供基本医疗保险基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第四十七条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第七章 监督与处罚

第四十八条 医保、财政、税务、审计等行政部门按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。

第四十九条 医保行政部门及有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，依法查处违反基本医疗保险政策规定的行为，并做好相关防范工作，保证基本医疗保险基金的安全运行。

第五十条 任何组织或者个人有权举报、投诉定点医药机构、参保人员、用人单位、医保经办机构和相关部门工作人员涉及基本医疗保险的违法违规行为。

第五十一条 用人单位为与本单位没有劳动关系或人事关系的患病人员骗取基本医疗保险待遇，或者通过其他手段骗取基本医疗保险基金的，由医保经办机构追回违规费用，并由医保行政部门依法予以处罚。

第八章 附则

第五十二条 本规定所称年度，是指自然年度。

本规定所称医疗救助对象，是指由本市有关部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、支出型困难家庭（刚性支出困难家庭）中符合条件的重病患者，以及具有本市户籍的严重精神障碍患者和重度残疾人。

本规定所称职工医保参保人员转为参加居民医保的人员，是指停止缴纳职工基本医疗保险费不超过3个月，申请参加居民医保的人员。

本规定所称严重精神障碍患者，是指由具备相关资质的定点医疗机构确诊为精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双向（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种疾病的患者。

本规定所称有效身份凭证，是指医保电子凭证、居民身份证、社会保障卡等（未领取居民身份证的婴幼儿和儿童需提供出生医学证明或居民户口簿，及其监护人居民身份证原件）。

第五十三条 市医保行政部门、财政部门可以根据本市经济社会发展水平及基本医疗保险基金收支情况，结合国家、省相关文件要求，对基本医疗保险缴费和待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后另行发文组织实施。职工基本医疗保险费缴费标准由市医保行政部门根据筹资政策和市统计部门相关数据进行公布，每年1月1日为缴费标准调整日。

第五十四条 离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

参加职工医保的财政全额拨款单位及其他经批准纳入单位的工作人员（含退休人员），按各级有关规定享受医疗补助。

第五十五条 本规定自2026年8月1日起施行，有效期至2031年7月31日。原《潮州市人民政府关于印发〈潮州市基本医疗保险规定〉的通知》（潮府规〔2021〕23号）同时废止。本规定未尽事宜，按照国家和省、市有关规定执行。

第五十六条 此前本市相关文件与本规定不一致的，以本规定为准。施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。