江西省关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见

江西省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见

各市、县（区）人民政府，省政府各部门：

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），持续巩固拓展全民参保成果，保障基本医疗保险制度稳健运行，经省政府同意，提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，认真落实习近平总书记考察江西重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施全民参保计划，落实公民依法参加基本医保的权利和义务，推动用人单位依法履行缴费义务，完善筹资和待遇保障政策措施，健全参保激励约束机制，鼓励连续参保，提升服务质量，不断提高参保群众满意度和获得感，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。

二、完善政策措施

（一）完善参保政策。就业人员在我省参加职工医保的，不受户籍限制。做好灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保工作。对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作。

（二）完善基本医保筹资政策。推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。开展基本医保资助政策绩效评估，强化评估结果应用，推动政策调整优化。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参加居民医保按规定给予分类资助；享受国家定期抚恤补助的优抚对象和其他符合资助条件的人员参加居民医保按有关规定执行。落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保（含生育保险）费政策，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。职工医保个人账户可用于支付参保人员近亲属（即配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

（三）完善居民医保门诊政策。在巩固住院待遇水平基础上，根据我省经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升居民医保门诊保障水平。居民医保普通门诊待遇向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。

（四）建立健全参保激励约束机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元，并累计计算。同时符合连续参保激励和基金零报销激励的参保人员，大病保险提高限额累计计算。大病保险累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期积累的连续参保激励额度予以保留。

自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准执行。医保部门应将缴费年度和缴费金额推送给税务部门，由参保人员通过特殊缴费方式完成缴费。

三、优化管理服务

（五）准确掌握参保情况。省税务局、省医保局协同建立部门对账平台，定期对参保登记等信息进行比对。各级医保部门要会同统计、公安等有关部门及时掌握本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，定期更新全民参保数据库信息并丰富本地区应用化场景，实现“一人一档”管理。发挥各地基层网格化管理优势，对于人户分离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续做好重复参保治理工作，提升参保质量。

（六）广泛深入开展参保动员。每年9月为基本医保全民参保集中宣传月。广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员。讲好医保故事，回应社会关切，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的重要作用，充分发挥传统媒体和新媒体作用，利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，加强宣传推广。鼓励各统筹地区探索以家庭为单位组织动员参保。

（七）健全基金监管机制。实现定点医药机构日常监管全覆盖，扎实开展省级飞行检查，综合开展各类专项整治，持续加大对违法违规使用医保基金行为的打击力度。强化医保大数据应用，探索构建医保基金运行监测预警体系，深入推进医保反欺诈大数据应用监管试点，持续优化大数据智能风控模型，加快推动事前、事中、事后全流程智能监管，提升医保基金智能审核和监控效能，大力减少基金浪费和“跑冒滴漏”，严厉打击欺诈骗保，持续规范医疗服务行为，不断提升监管质效。