江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

2.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构医保支付资格管理对象无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；

3.其他应记1—3分的情形。

（二）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：

1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，医保支付资格管理对象负有责任的；

2.相关人员违反《医师法》，未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，被行业主管部门处理的（不包含吊销医师执业证书）；

3.其他应记4—6分的情形。

（三）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：

1.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关人员冒名提供医保费用结算的；

2.同一自然年度内因第（一）条、第（二）条所列负面情形受到记分处理后，再次出现同一违法违规行为的；

3.其他应记7—9分的情形。

（四）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分：

1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，医保支付资格管理对象负有责任的；

2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；

3.其他应记10—12分的情形。

第八条【责任认定】对违法或违反服务协议的定点医药机构的医保支付资格管理对象，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定医保支付资格管理对象的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关人员的责任），确定相关责任人员应充分听取定点医药机构合理意见，认定责任程度遵循以下原则：

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。

第九条【记分结果】医疗保障经办机构对医保支付资格管理对象作出记分处理时，应核对当年累计记分情况，根据当年累计记分情况，作出相应处理，并通报医保支付资格管理对象及其所在定点医药机构。

（一）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到6分，医疗保障经办部门应对其开展约谈，在其所在的定点医药机构或者连锁公司内进行通报，并列为重点监管对象。

（二）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到9分及以上，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

1.累计记分达到9分，暂停医保支付资格1个月；一次性记分9分的，暂停医保支付资格2个月；

2.累计记分达到10分，暂停医保支付资格3个月；一次性记分10分的，暂停医保支付资格4个月；

3.累计记分达到11分，暂停医保支付资格5个月；一次性记分11分的，暂停医保支付资格6个月。

（三）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到12分，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

（四）定点医药机构被中止（暂停）服务协议、中止（暂停）涉及医保基金使用的医疗服务，应一并暂停相关责任人员医保支付资格，暂停时间与定点医药机构被中止（暂停）时间一致。定点医药机构被解除服务协议的，应一并终止相关责任人员医保支付资格，终止时间按累计12分的处理，终止之日起1年内不得再次登记备案。对违法违规违约行为不负有责任的相关人员，登记备案状态仍为正常，不影响其医保支付资格。

第十条【结果告知】医疗保障经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起５个工作日内，根据相关人员记分情况出具处理通知书。医疗保障经办机构出具处理通知书后，３个工作日内送达相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构。相关责任人员登记备案状态需维护为暂停或终止的，其发生本次记分处理行为所在的定点医药机构根据处理通知书完成登记备案状态维护。

第十一条【公开义务】定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行提示，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。