江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

关于印发《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知

各设区市医疗保障局、卫生健康委、市场监管局：

按照国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）等法律法规，省医保局、省卫生健康委、省药品监督管理局制定了《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江西省医疗保障局江西省卫生健康委员会 江西省药品监督管理局

2025年2月6日

江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）

第一条【目的依据】为进一步加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，促进医疗保障基金规范合理使用，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》（以下简称《医师法》）《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称“2号令”）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号，以下简称“3号令”）《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规，以及《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号），结合我省实际，制定本实施细则。

第二条【对象范围】本实施细则所称医保支付资格管理对象，是指定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

第三条【部门职责】省医疗保障局负责全省定点医药机构医保支付资格管理工作，指导统筹地区医保部门开展相关人员医保支付资格管理工作。省医疗保险基金管理中心负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理等医保支付资格管理流程，研究完善经办规程。省医疗保障监测中心按照国家医保信息平台统一建设要求，部署全省统一的医保支付资格管理模块，配置智能审核和监控规则。

各级医疗保障行政部门负责本行政区域内相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查，规范指导经办机构做好相关人员医保支付资格管理工作。

各级医疗保障经办机构负责本行政区域内定点医药机构医保支付资格具体实施工作，做好医保支付资格管理对象“一医一档”维护，全面记录医保支付资格管理对象记分情况。建立健全相关人员医保支付资格内部控制制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任，建立完善风险防控机制，防范基金风险，接受各方监督。

各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。

各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。

定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和服务协议。加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，并按规定完成相关人员登记备案及动态维护相关人员登记备案状态，形成相关人员“一医一档”。鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。

第四条【资格条件】相关人员所执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订服务协议后，由定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口申请维护本机构相关人员医保信息业务编码，完成登记备案，获取医保支付资格，方可为参保人提供使用医保基金结算的医药服务，并纳入医保监管范围。医保支付资格管理对象应按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。

第五条【记分管理】医疗保障经办机构对医保支付资格管理对象实施记分管理。一个自然年度内，医保支付资格管理对象因违反服务协议、违背服务承诺发生的医保违法违规行为被记分的，记分结果累加计算，到下一个自然年度自动清零。一个自然年度内医保支付资格管理对象违法违规行为记分的累计，不因其执业或就业机构的变更而发生变化。

第六条【记分规则】记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。在同一次监督检查中，发现医保支付资格管理对象有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医保支付资格管理对象在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人在各定点零售药店记分应累积计算。

第七条【记分标准】医保支付资格管理对象记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。具体记分标准如下：

（一）医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1—3分：

1.相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款或《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十七条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款或《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十四条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，医保支付资格管理对象负有责任的；