青海省将部分医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围的通知

青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会 青海省药品监督管理局关于将部分医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围的通知

青医保局发〔2024〕85号

各市、自治州医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局：

为大力支持我省民族医药事业发展，进一步规范和加强医疗机构制剂医保支付管理，更好地满足参保人员用药需求，减轻参保人员医疗费用负担，根据《青海省基本医疗保险用药管理实施办法》（青医保局发〔2022〕59号）有关规定，现将426个藏（蒙）医医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围，并将有关事项通知如下。

一、支付政策

（一）纳入藏（蒙）医医疗机构制剂医保目录的医疗机构制剂按乙类药品进行管理，仅限于生产制剂的定点医疗机构院内使用。经省级药品监督管理部门、市（州）市场监管部门批准可调剂使用的，按程序报省医疗保障局备案后，允许在批准的医疗机构之间调剂使用。调剂使用的医疗机构制剂，超出规定期限、数量和范围的，医保基金不予支付。

（二）严格执行医保支付标准，结算医疗费用时，制剂定价高于医保支付标准的，按医保支付标准执行，超出部分由患者个人承担；制剂价格低于医保支付标准的，按实际价格执行。

二、管理要求

（一）医疗机构制剂经省级药品监督管理部门批准的变更情况，定点医疗机构需报省医疗保障局备案变更。

（二）调剂使用的医疗机构制剂，由生产制剂的医疗机构将对应的医保编码提供给使用方。使用调剂制剂的医疗机构必须严格按照医保编码使用对应的调剂制剂。

（三）医疗机构制剂必须严格按照《中华人民共和国药品管理法》和药品监督管理等部门有关规定进行管理。被撤销批准（备案）文号或经药品监督管理等部门检查有质量问题或严重不良反应的医疗机构制剂，申报过程中有弄虚作假、伪造材料等行为，以及违反价格政策和医疗保险有关规定的，从基本医疗保险支付范围中调出；造成医保基金损失的，由医保经办机构负责追回；情节严重的，依法追究相关人员的责任；涉嫌犯罪的，按规定移交司法机关处理。

三、工作要求

（一）各地医保部门应加强对医疗机构制剂的管理，若发现医疗机构违规使用医疗机构制剂，按照《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》严肃处理。

（二）各定点医疗机构应严格执行目录内确定的制剂名称、剂型和支付标准，并做好医保编码更新维护工作，确保医保编码对应的制剂名称与目录内名称一致，因未及时维护信息导致制剂无法结算的由定点医疗机构自行负责。

（三）各定点医疗机构应严格按照有关部门规定的制剂品种、规格、质量标准、使用说明书等要求，生产和使用医疗机构制剂。违反有关规定生产和使用的制剂品种，医保基金不予支付。

本通知自2025 年1月1日起实施。

附件：

1.青海省新增医疗机构制剂名单

2.青海省调整医疗机构制剂医保支付标准名单

青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会 青海省药品监督管理局

2024年12月25日