内蒙古自治区医疗保障基金社会监督员管理办法

9. 定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医保基金行为。

（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

6. 定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医保基金行为。

（三）涉及对参保人员的监督

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证套取现金或药品耗材，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他违法违规使用医保基金行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的监督

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

4. 在行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5. 其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。

（五）其他违法违规使用医保基金行为。

第九条  社会监督员工作纪律

（一）应当在本办法规定的职责范围内开展监督活动，不得利用监督员身份从事与履行职责无关的活动，不得利用监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（二）不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息；

（三）不得接受监督对象赠予财物，或者向监督对象索取财物；

（四）与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得利用社会监督员身份借机宣泄私愤、打击报复；

（五）发现问题要及时与医疗保障部门联系。

第四章 日常管理

第十条  组织管理

（一）医疗保障部门向拟聘用的社会监督员颁发聘书；

（二）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议可采取电话、电子邮件、来函来访等形式及时向医疗保障部门反映，医疗保障部门应当按职责分工及时办理；

（三）医疗保障部门可以根据工作需要，按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障监督检查工作。

第五章 续聘和解聘

第十一条  社会监督员的名额由医疗保障部门根据工作需要确定，每次聘用期限为两年，期满后可以续聘或另聘。

第十二条  社会监督员有下列情形之一的，终止聘用

（一）社会监督员在聘用期内违反本办法第三章第九条内容之一的，医疗保障部门可取消其社会监督员的资格。对有违法行为的，移交相关部门进一步调查处理；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

（四）因个人的原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求停止聘任的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第六章 附则

第十三条  社会监督员可根据情况选择走访、调研、暗访等形式开展监督工作。

第十四条  社会监督员开展监督工作，医疗保障部门、定点医药机构应予以支持配合，不得干扰或阻止。

第十五条  定点医药机构发现社会监督员存在违反本办法的情形，可以向医疗保障部门反映，由医疗保障部门调查核实后处理。

第十六条  本办法由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第十七条  本办法自公布之日起施行，《内蒙古自治区医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》（内医保办发〔2020〕20号）同时废止。