2024年医疗保障基金飞行检查工作方案

(二)针对定点零售药店。重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

四、组织形式

采取“国家组织、各省交叉、属地配合”模式开展国家飞行检查工作。

(一)国家组织推动。国家医保局牵头，财政部、国家卫生健康委、国家中医药局配合组织国家飞行检查工作。国家医保局负责抽签确定参检省、被检省、“回头看”省及被检城市，会同有关部门制定检查方案、组织现场检查、督促问题整改、协调重大事项，加强对国家飞行检查工作的指导和监督。国家医保局保障飞行检查组集中办公费用和专家相关费用。

(二)各省交叉检查。参检省医保部门牵头组建飞行检查组，参检省财政、卫生健康、中医药等部门配合抽调检查人员。国家飞行检查实行组长负责制，组长由各省级医保部门分管基金监管工作的负责人担任，负责具体实施现场检查工作。组长根据工作需要，合理确定每组的检查人员和现场检查时间。

(三)属地配合落实。被检省和被检城市医保、财政、卫生健康、中医药部门配合做好国家飞行检查的筹备、组织、实施，负责组织定点医疗机构开展自查自纠，做好现场检查期间的资料调取、政策解读、联络协调、沟通反馈。国家飞行检查结束并反馈问题后，被检省和被检城市负责组织后续处置整改工作，在全省范围开展延伸核查。

五、工作安排

(一)启动飞行检查。印发关于开展２０２４年医疗保障基金飞行检查工作的通知，制定检查流程、数据提取指南、检查技术指南，组织飞行检查培训，完成参检省和被检省交叉配组，抽签确定被检城市和“回头看”省。(２０２４年４月２５日前完成)

(二)组织自查自纠。各省按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。(２０２４年５月中上旬完成)

(三)提取校验数据。各省按照国家飞行检查要求，提取被检城市列入国家飞行检查范围的定点医药机构有关数据，完成试入库、校验等工作并留存备查。省级医保局对本省数据提取工作负责。(２０２４年５月中上旬完成)

(四)开展现场检查。飞行检查组赴被检城市召开国家飞行检查启动会，组织开展现场检查。国家医保局对各组检查情况、检查结果进行统筹，于现场检查结束后，分批组织结果反馈，并向被检城市医保部门移交国家飞行检查相关资料。(２０２４年９月底前完成)

(五)组织后续整改。各地按照法律法规、政策要求，做好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实。省级医保部门在收到国家飞行检查结果反馈后的３０个工作日内向国家医保局先行报送整改方案，案件处理完结后５个工作日内报送书面报告。(２０２４年１２月底前完成)

(六)完成工作总结。国家医保局完成２０２４年国家飞行检查工作情况总结。(２０２４年１２月底前完成)

六、工作要求

(一)提高思想认识。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分认识开展医疗保障基金飞行检查工作是贯彻落实党中央、国务院决策部署的具体要求，在维护医保基金安全、促进医药卫生事业高质量发展等方面具有重要意义。要按照统一安排，制定参与国家飞行检查的实施方案，加强组织领导，强化协同配合，形成工作合力，有力有序推进国家飞行检查工作取得实效。

(二)提升执法效能。参检省和飞行检查组要加强对检查人员的教育、管理、监督，确保严格执法、规范执法、公正执法、文明执法。要组织检查人员认真学习检查资料，准确掌握检查目标、重点、方法，确保执法程序严谨、检查结果精准。要严格执行。医保基金飞行检查行为规范(试行)。，督促检查人员自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。

(三)强化处置整改。要按照法律法规要求，及时开展国家飞行检查后续处置，依法依规进行协议、行政等处理处罚，确保处置整改到位。要坚持宽严相济，对违法违规行为区分性质分类处置，对以往检查发现问题要求整改或自查自纠后，仍屡查屡犯的，要从严从重处置;对主观恶意的欺诈骗保问题，要综合运用司法、行政、协议等手段严厉打击。

(四)健全长效机制。各省要举一反三，针对国家飞行检查指出的典型性、普遍性、突出性问题，在全省范围开展集中整治，做到查处一个、纠治一批、规范一片。要用好国家飞行检查结果，探索开展典型案例内部通报等工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。要认真研究问题背后的体制机制障碍，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。