2024年医疗保障基金飞行检查工作方案

国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知

医保发〔2024〕12号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局)、卫生健康委、中医药局:

为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，按照国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见(国办发〔２０２３〕１７号)要求，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国范围开展2024年医疗保障基金飞行检查工作。现将2024年医疗保障基金飞行检查工作方案。印发给你们，请遵照执行。

国家医保局财政部
国家卫生健康委国家中医药局
2024年4月25日

2024年医疗保障基金飞行检查工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照。国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见。(国办发〔２０２３〕１７号)要求，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局在全国范围开展２０２４年医疗保障基金飞行检查(简称国家飞行检查)，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，推进飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。国家飞行检查坚持以上查下，统筹全国医保基金监管力量，通过“下查一级、各省交叉”机制，对省级和地市级开展监督检查，着力破解“熟人社会、同级监管”难题；坚持广泛覆盖，实现全国所有省(自治区、直辖市及新疆生产建设兵团，以下统称省)、各类医保基金使用主体全覆盖，重点关注医保基金收支体量较大、医疗服务资源比较丰富的地区和机构；坚持随机抽查，随机确定被检城市和被检机构，强调公平公正和警钟长鸣，引导定点医药机构强化自律、主动规范；坚持突出重点，聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，按照压茬推进、逐个解决的思路，分批分期推动问题逐个查深查透、逐步规范解决。

二、检查对象

(一)被检城市

每个省确定２个城市作为被检城市:一是省会城市;二是在各省范围内随机抽取另外１个地级市(含副省级城市)，直辖市直接作为被检城市。

(二)被检机构

１ 定点医疗机构。综合评估医保基金用量和区域医疗资源分布情况，确定列入国家飞行检查抽查范围的定点医疗机构名单。飞行检查组在每个被检城市列入上述名单的定点医疗机构中，随机抽取或确定２-３家作为被检机构；直辖市作为被检城市的，随机抽取或确定４—５家作为被检机构。

２ 定点零售药店。原则上，从每个被检城市医保基金用量排名前３的定点连锁药店中随机抽取或确定１家作为被检机构。

(三)“回头看”抽查。

随机抽取５个省进行国家飞行检查“回头看”。飞行检查组从上述省接受过２０２２年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取１家进行“回头看”检查。

(四)指定检查。

国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构和“回头看”抽查机构。

三、检查内容

重点检查２０２２年１月１日—２０２３年１２月３１日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至２０２４年度。

(一)针对定点医疗机构。重点查处五个方面:一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。