成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法

第十二条 医保科（办）应配合医院组织人事部门做好医保员的选拔，牵头开展培训、考核等工作，加强与临床科室、医技科室、后勤部门的联动，把医保员体系建设落到实处。

第十三条 各业务科室、职能部门支持配合医保科（办）开展医保员体系建设工作，主动提供医疗保障基金使用过程中存在的重大问题、重点线索，并根据医保科（办）工作需要提供有关材料，为医保科（办）开展工作创造条件、提供方便。

第十四条 定点医疗机构应明确医保员工作职责任务，确保医保员履行以下工作职责。

（一）主动学习医保法规政策、经办管理，按照医保管理机构要求定期或不定期组织学习传达医保政策法规，并根据医保部门的安排接受学习培训及考核；
（二）医院医保管理机构应制定切实可行的医保基金使用监督管理办法，医保员负责督导开展本科室（部门）医保费用审核和自查；
（三）模范执行医保政策，发现其他工作人员或病人的违法违规行为报告科室（部门）负责人并及时提醒制止，涉嫌欺诈骗保的，同步报告医院医保管理机构，医保管理机构应及时进行核查，并根据核查结果进行处置及报告；
（四）做好医保政策宣传，及时解答病人或家属提出的疑问；
（五）协助科室做好医保部门已查处违法违规行为的整改工作，确保存量问题销号；
（六）协助做好医保智能审核和监控“事前提醒”工作。

第四章 考核评价

第十五条 定点医疗机构应将医保员建设和履职情况纳入单位内部考核管理，医保员个人考核评价结果纳入评先评优、职级晋升、职务调整、绩效分配等事项的考量范畴。定点医疗机构同时应建立医保员岗位退出机制，坚持激励与约束并重原则，实现医保员队伍有进有出，优胜劣汰，引导医保基金监管工作在本机构高效落实。

第十六条 各级医保部门应将定点医疗机构医保员体系建设情况纳入医保定点协议年度履约考核，加强考核结果在基金拨付、预付金拨付、信用评价等方面的应用。

第十七条 各级医保部门按属地原则开展考核，考核着重考察定点医疗机构医保员配备、医保科（办）人员配备、责任体系建立、已查处问题重复发生率、自查整改台账落实等情况。考核结果抄报同级卫生健康行政部门。

第十八条 各级医疗保障行政部门每年对工作成效显著的定点医疗机构和医保员个人进行评价表扬，评价结果纳入医保基金使用信用评价，并抄送同级卫生健康行政部门。

第十九条 定点医疗机构医保员体系建设成效突出、考核优秀的，可根据医保基金监管态势，降低行政检查频次。国、省组织各类检查的时候，可作为免检事由报告。

第五章 保障措施

第二十条 医保部门负责指导推动定点医疗机构开展医保员体系建设，分级分层组织定点医疗机构领导、医保科（办）人员、医保员等开展业务培训，健全完善医保管理信息系统，为定点医疗机构建立医保员体系提供其它必要的支持。

第二十一条 卫健部门应加强对定点医疗机构医保管理的行政指导，积极支持鼓励定点医疗机构开展医保员体系建设。

第二十二条 医保部门、卫健部门要加强工作联动协同，及时总结完善经验成效，不断健全完善定点医疗机构医保管理体系。

第六章 附则

第二十三条 本办法由市医疗保障局、市卫生健康委员会负责解释。国家和省出台相关规定的，从其规定。