成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法

成都市医疗保障局 成都市卫生健康委员会关于印发《成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法》的通知

各区（市）县医保局、卫健局，全市定点医药机构：

按照《成都市医疗保障局关于印发〈定点医疗机构“医保员体系建设”试点方案〉的通知》（成医保函〔2023〕19 号）有关要求，2023年在部分区（市）县和市级医保结算定点医疗机构开展了“医保员体系建设”试点，为总结试点工作成效，在全市范围内全面推进“医保员体系建设”工作，市医保局、市卫健委研究制定了《成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法》（附件1），同时为了便于定点医疗机构开展相关工作，制定了供定点医疗机构参考的《成都市医保员体系建设定点医疗机构医保科（办）人员建议配置表》（附件2），现一并印发给你们，请相关单位结合职能职责认真组织推进。

附件：

1.成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法

2.成都市医保员体系建设定点医疗机构医保科（办）人员建议配置表

成都市医疗保障局 成都市卫生健康委员会

2024年4月2日

成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法

第一章 总则

第一条 根据国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）和《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等文件精神，为进一步压实定点医疗机构医保基金使用主体责任，健全完善医保管理体系，推动医院高质量发展，结合我市实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构要坚持习近平新时代中国特色社会主义思想，牢牢担负守护人民群众“看病钱”“救命钱”的政治使命，把医保基金使用管理作为医疗机构规范运行、可持续发展的重要抓手，积极开展医保员体系建设。

第三条 定点医疗机构医保员体系建设是在医院党政班子或实际管理人领导下，依托医院医保管理机构、医保科（办）、基金使用科室三级医保管理工作体系，在基金使用科室选拔专（兼）职工作人员担任医保员，具体承担科室内部医保管理工作，将医保基金使用主体责任传导到一线，压实到个人，融入到日常诊疗工作中。

第四条 全市二级（含）以上定点医疗机构参加医保员体系建设，其他医保定点医药机构、长期护理保险定点机构可参照实施。

第二章 机制体制

第五条 定点医疗机构应成立如医院医保管理委员会、医保工作领导小组等牵头医保管理工作的议事办公机构（以下简称：医保管理机构），负责全面统筹本院医疗保障基金使用管理。医保管理机构由医院负责人总牵头，分管领导具体负责，相关科室（部门）负责人为成员，下设办公室与医院医保科（办）合署办公。

第六条 定点医疗机构应独立设置医保科（办），三级医院医保科（办）原则上应作为一级科室设置；要根据医院规模和基金使用体量适当配置工作人员。

第七条 定点医疗机构应采取有效措施推动医保员体系建设，根据医院临床专科等情况，结合自身工作实际在临床、医技等科室（部门）从能够履行相应工作职责的工作人员中选配专（兼）职医保员，具体负责科室医保管理工作，确保与医保基金使用相关的科室（部门）实现医保员选配全覆盖。

第八条 医保员应具有较高的政治觉悟，具备较强的职业道德素养、事业责任心、服务奉献精神、协调组织和学习能力，熟悉本科室业务工作和与之相关的医保管理工作要求。

第九条 医保员由定点医疗机构组织人事部门牵头组织选拔，按照医疗机构选人用人的标准和原则选拔产生。

第十条 定点医疗机构要建立完善院内医保管理工作会议制度。院党委会或院务会每半年要听取一次医院医保工作情况汇报；医院医保管理机构要建立例会制度，及时汇总分析本院医保运行情况，专题研究相关问题并推动解决。

第三章 职责任务

第十一条 医保管理机构应当加强对本单位医保员体系建设工作的领导，健全机构设置、人员选拔管理、工作保障等机制，明确院内各科室在医保员体系建设中的职责任务，支持医保科（办）充分发挥业务引领、统筹协同作用，推动各业务科室履职尽责。