怀集金佳医院伪造医学文书骗取医保基金被查处

行政相对人名称：怀集金佳医院
行政相对人类别：法人及非法人组织
统一社会信用代码：52441224MJM028299Y
法定代表人：伍彩婵
行政处罚决定书文号：怀医保罚决字〔2025〕第7号
违法行为类型：伪造医学文书骗取医保基金支出
违法事实：2024年11月至2025年1月期间，怀集金佳医院存在未安排具备中医执业医师资格的医师亲自坐诊，而是安排未取得处方权的工作人员，在未经医师进行真实诊查、辩证施治的情况下，视患者医保报销额度，套用处方模板，冒用医师账号开具处方，并伪造医师签名或由医师事后批量补签的违法行为。具体如下： 1.未安排具备中医执业医师资格的医师亲自坐诊。2024年11月至2025年1月期间，经叶培基本人证实，其从未在怀集金佳医院工作，未接诊任何病人，亦未开过任何处方。经梁育学本人证实，该单位中医门诊由“梁育学”执业账号开具“红芪、蛹虫草菌粉”“熊胆粉、天然冰片（右旋龙脑）”“丹参粉、三七粉、天麻粉”“红景天粉、三七粉、天麻粉”“桑椹、枸杞子、补骨脂、牛膝、菟丝子、韭菜子、楮实子、管花肉苁蓉片、覆盆子、巴戟肉、木香”等内容的处方均不是其本人亲自接诊的，处方上的诊断和药品都不是其本人确定的，其仅在医院通知他回去签名时才偶尔到医院签名。 2.安排无处方权人员违规开具处方。该单位未安排持有中医执业医师资格的医师亲自坐诊并提供诊疗服务，而是安排尚未获得处方权的工作人员谢金枝、冯远守以及冯芝淋，在未经执业医师本人对患者进行实际诊查、详细问诊及必要病情调查的情况下，冒用“叶培基”和“梁育学”两位注册执业医师的资格账号，在系统中代为开具电子处方，处方中的诊断结果、药品品类及剂量均未经医师本人确定，属于完全脱离实际诊疗的虚假处方。 3.有目的地根据参保人普门报销额度开具处方。该单位安排未获得处方权的工作人员，在未经医师进行真实诊查、调查的情况下，有目的地根据参保人的普通门诊年度报销额度开具处方，最大限度套取参保人普通门诊报销额度。如在2024年11月至2025年1月期间，该单位开出相同处方（熊胆粉、天然冰片）884份，其中针对职工参保人799人次开具剂量为“熊胆粉0.5g、天然冰片0.6g，4剂”的处方791份（98.9%），针对城乡参保人85人次开具剂量为“熊胆粉0.25g、天然冰片0.3g，4剂”的处方85份（100%）。该单位开具两种相同的处方，但针对职工参保人开具的剂量是城乡参保人的两倍，目的是最大限度骗取参保人普通门诊报销额度。 4.套用处方模板开具处方。该单位安排未获得处方权的工作人员，在未经医师进行真实诊查、调查的情况下，没有根据参保人的具体症状和体质来确定病因和治疗方法（辨证施治），套用门诊处方模板开具大量雷同的中药处方。如该单位中医门诊在2024年12月3日至8日连续6天时间内共接诊223人次参保人，未经医师真实辨证施治直接套用模板处方，开具了唯一的处方（丹参粉、三七粉、天麻粉），仅根据参保人类型区别药品剂量；如该单位中医门诊在2024年12月31日接诊203人次，未经医师真实辨证施治直接套用模板处方，仅开具了两种处方［（熊胆粉、天然冰片）185份、（红芪、蛹虫草菌粉）18份］，仅根据参保人类型区别药品剂量。 5.伪造医师签名和后期补充签名。经叶培基本人证实，其从未在怀集金佳医院工作过，也没有为任何参保人接诊，更没有开过任何处方，该单位涉及“叶培基”的处方等医学文书上的医师落款均是其他工作人员伪造签署。经梁育学本人证实，该单位由“梁育学”执业账号开具“红芪、蛹虫草菌粉”“熊胆粉、天然冰片（右旋龙脑）”“丹参粉、三七粉、天麻粉”“红景天粉、三七粉、天麻粉”“桑椹、枸杞子、补骨脂、牛膝、菟丝子、韭菜子、楮实子、管花肉苁蓉片、覆盆子、巴戟肉、木香”等内容的处方均不是其本人亲自接诊的，处方上的诊断和药品都不是其本人确定的，处方等医学文书上的医师落款均是其本人后期补签的，其隔一段时间会收到该单位通知其回去在处方上补签名。 上述行为属于通过伪造医学文书的方式骗取医保基金支出，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“医疗保障经办机构、定点医疗机构等单位及其工作人员和参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”规定。涉及处方2418人次，意图骗取医保基金1541841.16元，其中已拨付197435.09元。
处罚依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（二）项：“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料
处罚类别：罚款
处罚内容：罚款人民币捌拾万玖仟肆佰捌拾叁元捌角柒分（￥809483.87）
罚款金额（万元）：80.948387
处罚决定日期：2026-05-21
处罚机关：怀集县医疗保障局