北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

京医保发〔2023〕18号

各区医疗保障局、财政局，北京经济技术开发区社会事业局、财政审计局：

为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）有关规定，现将《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》印发给你们，请遵照执行。

北京市医疗保障局 北京市财政局

2023年11月16日

北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金的监管，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）等有关规定，结合本市实际，制定本细则。

第二条 自然人（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映的涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益，自愿领取、奖励适当的原则。

第四条 奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必要条件。

第五条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项做出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。