台湾全民医保保健药物浪费惊人

　　随着民主化的进展，迫于选举需要，执政党承诺尽早实现农村和城市的地区医保，并给总统和政府施加压力。经过政府内部的激烈讨论，在1989年开始实现全民医保。全民医保和国民年金、最低工资制一起成为第六次五年计划的三大社会政策。1988年1月农村医保正式实施。可见，韩国的全民医保是和政治民主化同步进行的。在民主化之前，包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的“排他性领域”，社会势力没有介入政策制定过程的渠道。而1980年代后期的政治民主化大大拓宽了政治空间，各种社会运动此起彼伏，“医疗保险改正运动”也是其中之一。一开始医改运动的主流是农民的自发行动，后来卫生医疗专家、学生、进步派医生等纷纷加入，运动的诉求也从提高政府补助、降低保费等细节问题上升到医疗保险体系的整合。整合还是分立，从此成为韩国医疗保险政策的最大焦点，经过1988～1989年的医改大争论后，最终还是按原来的组合方式实现了全民医保。实现全民医保后，公共医疗保险的参保人数稳步增长，覆盖率从1989年的90.39%上升到2007年的98.69%，其余人口由医疗救助提供保障。1998～2002年，韩国对医疗保险体系进行了重大改革，从组合方式改为整合方式，废除了近400个医疗保险组合，由国民健康保险公团进行统一管理。

　　（2）台湾地区与韩国相比，缺乏明显的全民医保动机，加上自营业人员也可以参加劳工保险，医疗保险参保人群和未参保人群之间的差距没有韩国那么明显。2000年宣布实现全民医保后，政府并没有马上开始制度的研究和策划。因为台湾地区的社会保险一般都不包括家属，1980年代，主管公务员、教师等保险的部门纷纷新设退休人员和家属的医疗保险，医疗保险体系越来越复杂，而政府的财政负担也是越来越沉重。尤其是1988年开设的农民健康保险，政府负担保费的70%，加上参保人年龄偏高，农保财政连年出现巨额赤字。

　　1988年，台湾成立以学者为主的“全民健保专案小组”，着手全民健保的研究规划，由卫生署负责制度的具体设计。与韩国相反，医疗保险的整合在台湾地区很早就成为共识，最后决定在卫生部下成立“中央健康保险局”来统一管理医疗保险。1993年全民健康保险法案提交到“立法院”审议，遭到来自在野党、劳工团体、医生团体等各方面的严重挑战。劳工团体反对提高保费负担比率（从20%到40%），组织大规模游行要求维持“二八比”。在医疗体系中处于弱势的基层诊所则强烈要求实行严格的转诊制度，提高未经介绍直接到大医院就诊的患者负担比率。到1994年7月法案才勉强通过，1995年3月1日全民健保制度全面实施，1999年的覆盖率达到95.46%。

　　三．比较与启示

　　韩国和台湾的社会保障制度都以普惠式的社会保险为主，全民医保可以说是普惠式社会保险的典型。

　　在1980年代以前，韩国和台湾地区均采用了按职业区分的分立式医疗保险，主要的受惠阶层是公务员、教师、核心产业劳动者等群体。初期的医疗保险因注重制度的可行性和有效性，并没有给弱势群体提供应有的保障，生存权、公平性的缺位是两者医保体系的共同特点。但是台湾地区的劳工保险更多是出于政治考虑（社会动员与控制），实施得早，政府责任也比较重。而韩国在1970年代末实施职场医疗保险的主要目的是缓解工业化所带来的经济和社会矛盾，而且发展主义色彩很重，没有政府的财政补助。

　　在1980年代以后的全民医保期，韩台医疗保险趋于接近。首先，两者都在民主化过程中实现了全民医保，两者的全民医保均与政治民主化同步进行，密不可分。第二，为实现全民医保，韩国和台湾地区政府都不同程度地加大了对医疗保险的财政支出，政府责任显著加强。本想通过全民医保来减轻政府负担的台湾也迫于劳工和雇主的政治压力，对有固定雇主的“产业工人”也提供10%的保费补贴。第三，由于韩国和台湾的旧医保体系是分立式的，因此在全民医保过程中，都面临了要不要把制度统一整合的问题。台湾在全民医保的同时实现了医保体系的一元化，而韩国医保体系的整合是在全民医保10多年以后实现的（最终整合是在2003年）。第四，因为韩国和台湾地区的医疗供给体系以民营医疗机构为主，需求的社会化（公共医疗保险）和供给的私有化给未来的医疗费高涨埋下了隐患。实现全民医保后韩国和台湾的医疗保险制度面临的最大问题莫过于医疗保险的财政危机。在全民医保后，韩国和台湾之间仍存在重要差异：台湾地区的公共医疗保险的保障水平远远高于韩国，韩国总卫生费用中的大部分（66.22%）来自于个人负担，而在台湾，政府部门和社会保险的支出占66.09%。
（来源：《学习与实践》2008年第10期）（作者：日本东京大学客座研究员）