怎样才能真正医药分业？让医生远离回扣

　　美国早在18世纪就提出了医药分业概念，分别制定《医师法》和《药师法》或《药房法》，规定医师有诊断和处方权，但无配制或调配处方权；药师有调配处方权，但无诊断和处方权。此外，还明确规范了医师和药师的职责，并规定凡设立药房必须配备经过系统药学专业知识学习，持有经卫生行政部门审核认定注册和有执照的药师，否则，不准设立药房和配发药品。

　　医药分业的最大制约因素和应该采取的对策

　　本文被限定为讨论如何主动推行“医药分业”。就我本人的看法而言，“医药分业”只是改革的结果或者说目标，而无法作为改革措施。其他方面的改革（医生成为自由执业人，放开医疗服务定价、大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化、最终形成民营占主体竞争充分的医疗服务供给格局）到位了，医药分业会作为自然结果出现，无需主动推行；其他方面改革不到位，医药分业是推行不动的，硬推也只能是造假。正如“补偿机制改革不到位，基本药物零差价制度实行不了，补偿机制改革到位了，根本就不需要推行基本药物零差价制度”一样。

　　政府若欲主动推行医药分业政策，目前面临以下根本性的制约因素：

　　首先，以药养医体制使得医疗机构无法离开卖药收益。必须承认的事实是：所谓以药养医，医疗机构包括社区卫生服务中心等基层医疗机构的卖药收益主要还不是政策允许的那15%的合法加价收入(仅仅这15%的毛利根本谈不上“以药养医”，即便是街头菜贩，毛利率也超过50%)，而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是以药养医的主体部分，这部分收益能够占到医疗机构药品销售额的30%以上。尽管医疗机构及其医生得到的这部分收入不合法，但是我们无法回避的事实。基本药物零差价制度并没有改变这一现象。按照北京市卫生局现行政策，社区医疗机构已经实行药品零差率及“收支两条线”制度，2012年前，由政府支付的社区医生公开年收入多在5万元左右，2012年提高到7万元左右。而据我们2008年的访谈，朝阳、海淀和丰台三地一些城中村的黑诊所医生年收入也在15万元左右，很难想象社区中心的医生年收入只有5-6万元能够安心社区医疗工作。2-3月份，我们访谈了五家北京市的社区卫生服务中心，至少有三个中心主任坦承即便是零差价药品，返利和回扣收入也能达到药品价格的10-20%。

　　因此，仅仅是取消合法的药品加成（15%）、实施零差价，并不能消除以药养医体制。而依靠增加政府对公立医疗机构的财政投入也无法消除以药补医体制。况且显而易见的现实是财政没有能力也不应该补偿医疗机构的全部买药收益，即15%合法加价加上隐性返利部分。目前，即便是基层医疗机构的药品零差价补贴，相当一部分地区政府也没有给予足额支付，甚至根本就没有支付。河南、安徽、广东一些卫生院院长和社区中心主任向我们反映了这些情况。因此，试图通过让地方政府增加财政补贴的办法来消除以药养医现象基本是行不通的。