广东省按病种付费医疗保障经办管理规程

第十六条 各市医保部门按照国家及省医保部门有关规定，根据定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病组结构等因素，合理确定各定点医疗机构的系数，用于计算各定点医疗机构年度分值（点数）总和。相关系数确定后及时向定点医疗机构公布。

第六章 特殊病例单议

第十七条 申报特殊病例单议的病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。申报特殊病例单议例数一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，不超过按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰。

第十八条 特殊病例单议由定点医疗机构通过线上或线下方式申报。各市医保部门收集后，按季度或月组织通过智能评审与专家评审相结合等方式开展评议，对评议通过的特殊病例进行审定，评审通过的病例可按项目付费或调整该病例支付标准，并按规定及时补足差额或分值（点数），评审不通过的病例按病种付费规定执行。各市医保部门要定期公布各定点医疗机构申请特殊病例单议情况、审定结果、数量及占比等。特殊病例单议结果纳入当年度清算。

第七章 结算清算

第十九条 各市医保部门按照国家及省医保部门有关规定，建立医保基金预付制度。满足预付条件的市，结合医保基金运行及定点医疗机构情况，合理确定预付金规模，原则上为1个月左右，可因地制宜加大预付力度，并在每年一季度前向符合条件的定点医疗机构拨付预付金，年底前交回支出户或冲抵结算金额的方式收回。

第二十条 各市经办机构通过压缩结算时间、逐笔申报拨付、按月提前预拨等方式开展即时结算工作。通过压缩结算时间开展的市，将向定点医疗机构拨付医保资金结算周期压缩至规定时间以内。有条件的市要进一步选择逐笔申报拨付、按月提前预拨等方式开展。

第二十一条 开展月度结算。各市经办机构根据国家及省医保部门有关规定，综合考虑医保基金运行及定点医疗机构运营情况，结合即时结算要求，指导定点医疗机构每月按时申报上月发生的医疗费用。经汇总计算及审核扣款确定月度应拨付金额，可预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金后，拨付至定点医疗机构，拨付比例及结果要及时反馈定点医疗机构，未拨付部分结合考核评价情况在年度清算拨付。各市医保部门要逐步推进月度按病种付费实际结算，暂未开展的，要定期向定点医疗机构反馈入组结果。

第二十二条 开展年度清算。各市经办机构根据结算办法及协议规定，结合考核考评等结果，开展本地医疗费用年度清算。主要包括：

（1）与定点医疗机构完成数据（含结算清单）对账确认。

（2）完成特殊病例单议、考核考评、审核扣款等结果汇总。

（3）按结算办法规定完成年度总分值、结算点值计算后，依次计算各定点医疗机构年度预清算总额、结余留用和超支分担金额、二次分配金额和年度清算支付总额，扣除月度结算等已拨付费用后，确定各定点医疗机构应拨付金额，并与定点医疗机构等相关部门做好沟通。

（4）最终应拨付金额确定后，经医保部门审定或备案，各市经办机构及时足额向定点医疗机构拨付清算资金，并指导定点医疗机构对医保清算资金拨付情况进行确认，督促按照财务会计制度等规定对应由其承担的医疗费用及时进行账务处理。

（5）完成年度清算后1个月左右，各市医保部门要开展结算清算运行情况监测分析，向定点医疗机构做好基金支出、医疗服务、费用变化等清算数据发布工作。

各市医保部门要通过落实数据公开、意见收集、特殊病例单议、协商谈判等机制，逐步缩短清算周期。有条件的市可以探索按季度或按半年度清算。

第二十三条 各市经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步开展异地就医住院医疗费用年度清算，纳入按病种付费的异地就医住院医疗费用，按省及就医地有关规定执行。

第八章 审核核查

第二十四条 医疗保障费用智能审核包括事前提醒、事中审核、事后核查等环节，对医疗保障费用进行智能审核全覆盖。各市医保部门有序推进按病种付费智能审核，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。

第二十五条 各市经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，可以结合本地实际采用拨审分离、先拨后审、先支后扣等方式推进。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。对审核核查工作中发现的疑点问题，及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉及举报渠道，按规定对违规费用及时予以拒付或追回。应当由行政部门处理的问题线索，应及时移交。

第九章 配套机制

第二十六条 各市医保部门建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，明确结余留用和合理超支分担规则，引导医疗机构合理开展医疗服务。各市经办机构年度清算时，依据国家、省及本市政策规定，做好各定点医疗机构结余留用、合理超支分担金额及二次分配金额计算工作。

第二十七条 建立考核评价机制。各市医保部门每年对定点医疗机构执行医保政策和履行服务协议情况进行考核评价，考核评价结果与年度清算挂钩。

第二十八条 各市医保部门按照公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则，开展本市医保部门与定点医疗机构谈判协商及争议处理，根据国家及省有关规定建立专家评议组织，加强与专家评议组织的谈判协商，收集定点医疗机构、医务人员意见，将争议意见及问题提交至专家评议组织评议，评议结果向有关定点医疗机构、医务人员反馈。各市经办机构配合行政部门做好与定点医疗机构谈判协商及争议处理。

第二十九条 各市医保部门建立数据工作组，依托其加强数据分析，定期向定点医疗机构公开数据分析及费用结算等情况，收集意见建议，强化按病种付费质效。各市经办机构配合行政部门做好数据工作组相关工作。

第三十条 各市医保部门建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制。经办机构主要负责收集定点医疗机构反馈的意见建议。

第十章 附则

第三十一条 本规程自2026年5月1日起施行，有效期5年。

第三十二条 本规程由省医疗保障部门负责解释。原规定与本文不一致的，以本文为准。所涉及相关规程如有变更，或国家和省出台新规定的，从其规定。