广东省基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费管理办法

广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费管理办法》的通知

粤医保规〔2025〕7号

各地级以上市医疗保障局：

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），推动建立管用高效的医保支付机制，规范统一按疾病诊断相关分组付费管理，提高医疗保障基金使用效率，我局制定了《广东省基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

广东省医疗保障局

2025年12月29日

广东省基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费管理办法

第一章 总 则

第一条 为规范统一按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理，提高医疗保障基金使用效率，推动建立管用高效的医保支付机制，更好地维护参保人权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），制定本办法。

第二条 本办法适用于开展按疾病诊断相关分组付费统筹地区职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用的结算管理工作。

第三条 按疾病诊断相关分组付费是指根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组，通过历史数据赋予一定点数，在医保统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，医疗保障部门根据点数总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。

第四条 统筹地区基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法结算为主，病种、床日、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

第五条 实施按疾病诊断相关分组付费是为了保障医疗保障制度稳健、可持续运行，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动按照因病施治原则，实现合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药，推动医药服务高质量发展，有效减轻参保人的负担。

第六条 省医疗保障部门制定按疾病诊断相关分组付费相关政策，并指导相关统筹地区组织实施。

统筹地区医疗保障部门负责制定按疾病诊断相关分组付费实施细则，确定本统筹地区总额预算、诊断相关分组细化及病组基准点数、定点医疗机构系数、费用结算清算等核心要素的管理与调整规则，完善绩效管理与运行监测，畅通多方协商沟通机制，强化对医药服务领域的激励约束作用，协同稳步推进医保支付方式改革。

第二章 总额预算管理

第七条 统筹地区医疗保障部门按照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》《社会保险基金财务制度》等法律法规和政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金支出预算，支出预算调整保持在一定合理范围内，确保医保基金可持续。

第八条 统筹地区医疗保障部门在基金支出预算的基础上，充分考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素，合理确定年度按疾病诊断相关分组付费区域总额预算，即年度按疾病诊断相关分组付费可分配资金总额（以下简称年度可分配资金总额）。年度可分配资金总额增长率不得高于10%。

第九条 统筹地区医疗保障部门可根据基金运行情况、医疗卫生资源规划和发展、群众就医实际需求等设立风险调节金，调节金所占比例不高于年度可分配资金总额的10%，统筹用于年度清算时的合理超支分担。调节金经合理超支分担支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。计提比例具体由统筹地区结合本地实际需要确定。

第十条 统筹地区医疗保障部门要严格执行收支预算。特殊情况需调整按疾病诊断相关分组付费总额的，应根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按规定程序执行，确保医保基金使用效益，维护医疗机构和参保人员合法权益。

第三章 病组管理

第十一条 病组分组方案是指根据疾病主要诊断（出院主要诊断）与治疗方式、合并症和并发症及其它个体特征的组合，结合医保管理和医疗服务实际需要，以医保结算数据为基础，通过临床论证和数据验证形成的分组方案。

第十二条 按疾病诊断相关分组包括主要诊断大类（MDC）、核心分组（ADRG）和细分组（DRG）。主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定。核心分组在各大类下根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和（或）主要操作相同的病例合并。细分组是对同一个ADRG内的病例按照病情严重程度、患者个体因素等进一步细分。

第十三条 统筹地区医疗保障部门做好分组方案落地实施，在保持核心分组与国家一致的前提下，按照国家制定的技术规范和分组细化规则，结合实际制定本统筹地区细分组方案，并及时向定点医疗机构发布。

第十四条 DRG细化分组是在保持核心分组与国家一致的前提下，按合并症、并发症、年龄等因素，根据个体特征、疾病严重程度对资源消耗的影响和资源消耗变异系数大小，将疾病诊断或手术操作等临床过程相似且资源消耗相近的病例细化组合，以缩小组内变异，提高分组效能。对ADRG进行细化分组，原则上要具备ADRG资源消耗的变异系数大于1的条件。

在细化分组中选择部分适合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜在基层开展的病组组成基层病组，医疗保障基金对不同等级定点医疗机构开展基层病组实行同标准支付。

第十五条 统筹地区医疗保障部门在DRG细分组和基层病组基础上，结合本地实际，开展床日病种、中医优势病种、中医日间治疗病种等其他病种多元复合支付方式。

床日病种是指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种。