中国医改必须面对的问题

对于救助方式的选择，各地已经形成“事后救助”、“事中救助”和“事前救助”三种模式，《意见》似乎更倾向于提倡最后一种，如被救助的农民出院时只需支付新农合和医疗救助双重报销后的自付费用。这当然是最理想的便捷办法，不过定点医院是否有动力定期和民政部门事后结算则不可不考虑。

　　说到定点医院，目前城乡医疗救助基本都在定点医院，很少有乡村卫生院跻身其中，这就带来一个矛盾：面向社会最贫病群体的医疗救助，能否选择医疗服务和药价可能都更便宜的乡村卫生院呢？这当然就涉及到定点医院的选择和打破垄断，扩大范围应是题中之义。

　　从现实看，用医疗救助资金帮农村贫困人口参加新型农村合作医疗，“渡过门槛”是农村医疗救助花费的主要方面，这就凸显两个制度衔接的重要。不过通过医疗救助降低或削平新农合起付线并不能保证参保贫困农民就有钱支付后续看病花费，依然“因病返贫”，所以不妨对符合医疗救助范围的人群直接免除新农合起付线。

　　中国不缺乏救助思想和实践，《周礼》中有“保息养民”六策：慈幼、养老、振穷、恤贫、宽疾、安富。孟子则期望“出入相友，守望相助，疾病相扶持，则百姓亲睦。”古代政府虽然有时也承担一些救助责任，但更多还是家族、乡里相扶，这样的情况甚至在1943年《社会救济法》出台后依然如此。

　　1949年后，中国确立了以集体救济为主、国家救济为辅的模式，赤脚医生和“五保户”登上历史舞台。80年代后，国家贫困县政策成为一种新救济办法，之后因集体经济式微，传统农村合作医疗和救助走向衰落。90年代中后期的国企改革及大量下岗职工则推动了一些城市开始试点困难群体医疗救助。

　　总体看，2002年后的城乡医疗救助的起步和覆盖相当迅速的。现在，要切断病贫恶性循环链，建设一张“兜底网”，除了突出省级责任、细化各级支付出资比例等以上论述外，还需注重社会参与和社区作用，也可将各地已有的一些好经验，如大病定额医疗救助卡（救助费）、大病一次性救助、门诊定额医疗救助卡（账户、报销）、妇幼保健救助、医疗救助专项基金（特殊病种、特殊人群）等方式加以完善推广。

　　中国医疗救助这张社会“兜底网”已经织了个大体，但其中“网眼”依然太大——那是因为“网线”，即资金不足。另一方面，“网线”之间的结也尚不牢固——也就是上面谈到的一系列制度问题有待解决。只有那张结实、宽广又足够密集的网张开到位，“人人享有基本卫生服务”才有了基础，公平与正义也才有了最基本的保障。