西藏自治区建立长期护理保险制度实施方案

3.社区护理。依托社区日间照料中心、集中供养中心、幸福院、卫生院、残疾人托养服务中心、残疾人综合服务中心等护理服务机构，为待遇享受人员提供就近就便、非全日的护理服务。

（三）明确待遇标准。符合规定的长期护理服务费用，按未就业城乡居民参保政策参保的，基金支付比例为50%左右；按单位职工参保政策参保的，基金支付比例为70%左右，退休人员享受单位职工参保待遇；灵活就业人员依据选择的参保政策类型享受相应待遇。参保人员基金年度最高支付限额不超过我区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励和断保约束机制，除新生儿等特殊群体外，对未在我区长期护理保险制度启动时初次参保，以及中断缴费后再次参保的情形，原则上按照6个月设置待遇享受固定等待期，并随断保年限的增加相应延长等待期。

制度起步阶段，待遇享受不设起付标准，依据不同服务方式和失能等级，分类分层确定待遇标准。在我区制度启动时初次参保满3个月起享受长期护理保险待遇，2026年重度失能职工和居民每人每月基金最高支付限额1400元。具体待遇水平和支付政策由自治区医疗保障局会同财政厅等部门结合工资和收入水平研究确定。

（四）落实异地待遇。建立跨省异地支付管理机制，确保我区跨省失能参保人员公平享受长期护理保险待遇。跨省居住的我区失能参保人员符合待遇享受条件的，按照我区保障政策，由长期护理保险经办机构按规定支付护理服务待遇。国家建立长期护理保险跨省支付机制后按其规定执行。

（五）严格支付范围。长期护理保险基金主要用于支付符合规定的长期护理机构和人员提供长期护理基本服务所发生的费用，以及失能评估、委托经办等费用。居家、机构、社区护理服务按床日、服务时长计费，由长期护理保险基金按规定支付费用。实行国家统一的长期护理保险服务项目目录，各地（市）不得自行调整。超出限定服务范围、金额和次数的费用，由保障对象个人自行承担。

（六）做好制度衔接。按照国家统一部署，做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴，重度残疾人护理补贴以及特困供养资金等政策衔接。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长期护理保险相关服务待遇，机构床位费、膳食费等非护理服务费用及应由基本医疗保险、工伤保险等支付的费用，长期护理保险基金不予支付。

五、建立科学规范的失能评估体系

（一）设立评估机构。设立专门评估机构，执行全国统一的失能等级评估标准，评估结果全区互认。积极支持引导发展独立的社会化评估机构，当前不具备实施条件情况下，经办机构可依托医疗机构、商业保险机构等实施评估，随着制度不断健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估过渡，并实行定点管理。

（二）强化评估管理。区医保部门会同相关部门制定我区长期护理失能等级评估实施细则和经办规程。探索发挥家庭医生在失能评估中的作用。建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制，原则上参保人首次评估通过的评估服务费，以及按照制度要求参加定期复评的评估服务费，由长期护理保险基金支付。建立健全评估人员规范化培训机制，推进职业化评估人员队伍建设。

六、建立高效精细的服务管理

（一）确定定点机构和人员。长期护理服务机构实行定点协议管理，规范长期护理保险定点护理服务机构内部运行、服务提供、基金使用、信息化支撑等工作。具备相应资质且符合相关要求的各类医疗、养老、护理、托养照护等机构，均可自愿向长期护理保险经办机构申请定点护理服务机构，接受协议管理，为参保人员提供长期护理服务。鼓励支持基层医疗卫生机构、养老服务机构提供长期护理服务。加快推进长期护理服务人员队伍建设，建立健全长期照护师培养培训机制，规范职业技能等级认定工作。

（二）确定经办服务模式。在确保基金安全和有效监管的前提下，通过公开招标等竞争性方式有序规范引入社会力量参与经办管理服务，相关费用依协议约定从基金中支付。经办服务包括参保登记、失能评估、服务管理、机构管理、待遇支付、审核核查以及政策宣传、日常管理、风险管理等工作。

（三）明确基金管理模式。基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用。坚持以收定支、收支平衡，强化预算绩效管理，建立基金运行监控和风险防范机制。严格执行财务制度，加强基金财务管理和监督，做好基金会计核算和统计分析。长期护理保险基金实行自治区级调剂管理，强化预算考核，科学编制收支预算，规范基金收支行为。不得将基金交由经办长期护理保险的第三方机构代管代拨，在长期护理保险基金出现支付困难时，应当按照规定及时调整筹资或待遇政策。

（四）加强监督管理。健全完善长期护理保险监管长效机制，逐步将长期护理保险基金使用纳入飞行检查、日常监管、智能监管、社会监督等常态化监管范围。加大长期护理保险基金监管执法力度，做好协议管理与行政监管衔接，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，坚决守住基金安全底线。

（五）加强信息化支撑。加强长期护理保险信息化建设，强化全国统一的医保信息平台长期护理保险子系统应用，支撑长期护理保险政策落地、人员管理、待遇审核、定点管理、费用结算、稽核监管等需求，确保工作全流程可控可追溯。通过智能化终端、手机APP等多种方式，逐步实现长期护理经办服务精细化、便捷化。建立与相关部门高效、安全的联动机制，维护数据安全，实现长期护理保险的数智化管理。

七、加强组织实施

各级政府要统一思想,高度重视，加强对工作的组织领导。区医保局会同财政厅、民政厅、卫生健康委、人力资源社会保障厅、税务局、西藏金融监管局等部门建立联席会议制度，及时研究新情况、新问题。各相关部门强化联动，各司其职、各负其责，推动改革取得实效。

医保部门负责长期护理保险制度建设并组织实施，会同相关部门制定、调整、完善长期护理保险筹资、待遇标准和支付范围等长期护理保险政策文件；负责长期护理保险政策宣传、参保登记、待遇支付、经办服务、定点管理、失能评估、系统建设、风险防控等工作。

财政部门负责将长期护理保险财政补助资金纳入财政预算，配合医保部门做好基金监测等工作。

民政部门负责养老类定点提供长期护理服务机构的规范管理，加强养老护理人员业务技能培训，协同实施长期护理失能等级评估标准。

人力资源社会保障部门负责加强长期照护师队伍建设等工作，配合做好长期护理保险与工伤保险衔接、退休人员保费代扣代缴等工作。

卫生健康部门负责医疗类定点提供长期护理服务机构的规范管理，协同加强护理机构和评估人员管理等工作。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。

残联部门负责加强残疾人托养服务类定点提供长期护理服务机构的规范管理，配合做好长期护理保险与残疾人护理补贴等制度衔接工作。

税务部门负责长期护理保险费征收等工作。

西藏金融监管部门负责督促经办保险机构建立完善组织架构，健全制度体系，加强专业人员配备，加大对从业资格、服务质量、市场行为的监管，依法查处违法违规行为，与医保部门做好信息共享。

各级人民政府要将长期护理保险事业纳入本地经济社会发展规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面予以支持保障。

各地各部门要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动多方支持配合长期护理保险工作的积极性和主动性，凝聚社会共识，为我区长期护理保险顺利推进构建良好社会氛围。

八、其他

本实施方案由区医保局负责解释，自2026年9月1日起施行。区医保局会同相关部门根据本实施方案制定管理办法。