青海省建立长期护理保险制度实施方案

3.待遇支付标准。

(1) 支付标准。待遇享受不设起付标准，对符合规定的长护险服务费用，按未就业城乡居民参保政策参保的，基金支付比例为50%左右；按单位职工参保政策参保的，基金支付比例为70%左右，退休人员享受单位职工参保待遇；灵活就业人员依据选择的参保政策类型享受相应待遇。在完善量能筹资机制、均衡就业人员与非就业人员缴费责任的基础上，逐步适度均衡待遇水平。18周岁以下未就业城乡居民符合待遇享受条件的，按照未就业城乡居民待遇标准享受待遇。参保人员基金年度最高支付限额为全省上年度城乡居民人均可支配收入的50%。根据不同失能等级确定差别化待遇标准。

(2) 服务方式。支持机构护理、居家护理、社区护理等服务提供方式。根据服务提供方式等实行差别化待遇保障政策，鼓励采用居家和社区护理服务，在支付比例上给予适当倾斜。

(3) 激励约束机制。研究建立长护险缴费时长与待遇水平挂钩的连续参保激励机制，对连续参保的未就业城乡居民按国家规定和我省实际适当提高支付比例。除新生儿、当年退出现役的军人等特殊群体外，对未在长护险制度启动时初次参保，以及中断缴费后再次参保的情形，设置待遇享受等待期、阶段性调低待遇水平等约束性措施，做好激励与约束平衡。待遇享受固定等待期原则上按6个月设置，并随断保年限的增加相应延长等待期。探索建立参保诚信机制。

(四) 统一基金管理。

1.基金管理。在省级统筹的制度框架下，从市(州)级统筹起步。长护险基金单独建账、单独管理、专款专用，实行收支两条线管理；严格执行基金预算管理制度，纳入社会保险基金财政专户，基金统一建账，统筹使用。坚持以收定支、收支平衡，建立基金运行监控和风险防范机制，做好中长期基金精算分析和定期统计分析。在长护险基金出现支付困难时，应当按照规定及时调整筹资或待遇政策。加强基金结算管理。待条件成熟，在充分评估的基础上，适时实行基金省级统筹，建立基金责任分担机制，提高基金互助共济和抗风险能力，确保基金稳健可持续运行。

2.基金监管。加强监管能力建设，创新监管手段和方式，强化对长护险服务行为、评估行为等监管，完善对欺诈骗保人员、机构惩戒机制。加强财会监督和审计监督，严肃财经纪律，确保长护险基金安全。建立健全长护险基金监管长效机制，引入第三方监督力量，运用飞行检查、实地检查、智能监管、数据核查、社会监督等手段，严厉打击欺诈骗保行为。加大长护险基金监管执法力度，做好协议管理与行政监管衔接，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，坚决守住基金安全底线。

(五) 统一服务管理。

1.失能等级评估。全省统一执行国家规定的长期护理失能等级评估标准，按国家要求探索评估结果全国范围内互认，相关部门按需使用。统筹利用现有评估认定力量，鼓励支持发展独立的社会化评估机构，实行定点管理。探索发挥家庭医生、养老服务师在失能等级评估和服务计划制定中的作用。建立健全评估服务费由基金和个人合理分担机制，可综合考虑评估结果等因素，明确失能评估服务费由长护险基金和个人合理分担的具体情形，避免随意过度使用评估申请权。原则上参保人首次评估通过和按制度要求参加定期复评的评估服务费，由长护险基金支付。

2.护理服务管理。长期护理服务机构实行定点管理。鼓励基层医疗卫生机构、养老服务机构提供长期护理服务，符合条件的按规定纳入定点机构范围。建立符合长护险服务特点、针对不同服务模式的支付机制和协商谈判机制，明确按床日、按服务时长(服务包)等不同支付方式的适用范围。建立健全长护险服务质量评价和费用控制激励约束、长期照护师培训培养和失能等级评估人员规范化培训机制，专业技术标准组织和专家智库。

3.经办服务管理。加强经办能力建设，建立健全经办管理服务体系。统筹地区经办机构应科学编制长护险基金预决算草案。长护险与基本医疗保险共同缴费。通过公开招标等竞争性方式有序规范引入社会力量参与经办管理服务，相关费用依协议约定按比例或定额从长护险基金中支付。加强定点评估机构和定点长护服务机构协议管理，规范定点机构服务行为。统一规范全流程文书管理。构建长护险评估和服务质控体系。完善对失能等级评估机构、护理服务机构和参与经办的第三方机构的考核评价和激励约束机制，强化考核结果应用，提高管理服务质效。做好灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保缴费工作，确保按规定享受待遇。研究做好跨地区长护险关系转移接续相关工作，在国家长护险异地待遇享受政策框架下，建立健全异地待遇享受等相关政策规定。

(六) 统一信息系统。依托全国统一的医疗保障信息平台，强化长护险参保、缴费、失能评估申请与审核、待遇资格认定、服务机构与人员管理、服务过程管理、费用结算、基金监管等全业务链条的信息系统。加强数据安全管理，推进长护险待遇享受人“一人一档”建设。

三、组织实施

(一) 加强组织领导。各地、各相关部门要高度重视，在国家和省级明确的政策制度框架下认真组织实施，积极推进建立长护险制度。各统筹区医保部门要会同同级财政等部门研究制定具体实施办法，并按程序向省级医保、财政部门先报备再推进实施，确保制度可落实、基金可持续、财力可承受。

(二) 明确工作职责。医保、财政、税务、民政、卫生健康、人力资源社会保障、农业农村和残联等部门间要加强协作配合，形成工作合力。医保部门负责牵头长护险制度建设工作，制定基本政策，优化管理服务。财政部门负责安排相关财政补助资金、配合医保部门做好基金测算等。税务部门负责做好保费征收等工作。民政、卫生健康、残联与医保等部门共同负责加强保险体系和服务体系协同联动、探索失能等级评估结果跨部门互认机制等。民政、财政、医保、残联等部门共同做好相关保险与补贴制度的衔接。卫生健康部门负责鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务、探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用等。人力资源社会保障部门负责配合做好长护险与工伤保险衔接、退休人员保费代扣代缴等工作，联合开展长期照护师培训和职业技能等级认定工作。农业农村部门负责做好防止返贫致贫对象认定和帮扶工作。残联协同做好残疾人参保相关工作。

(三) 加强政策宣传。各地要加强宣传引导，做好政策解读，多渠道多形式宣传、解读长护险政策，大力宣传建立长护险制度的重要意义、制度功能，强化互助共济理念，增强全社会保险责任意识，及时回应社会关切，引导形成合理社会预期，凝聚社会共识，为长护险工作顺利推进构建良好的社会氛围。

本方案自印发之日起施行。国家对长护险有新规定的，从其规定。