广东省基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费管理办法

第三十五条 专家评议组织应定期召开议事会议，原则上每年至少召开一次。议事会由统筹地区医疗保障行政部门召集，由专家核心组成员轮流主持，对争议意见集中讨论后提出会议表决，形成书面意见，书面意见连同表决结果交统筹地区医疗保障行政部门审定后形成评议结果。具体议事规则由统筹地区医疗保障行政部门确定。

第三十六条 统筹地区医疗保障行政部门在召开专家评议组织议事会议前，通过支付方式改革专家、评议组织等渠道，收集定点医疗机构、医务人员的意见建议，并将争议意见提交至专家评议组织评议。评议结果向提出意见建议的定点医疗机构、医务人员反馈，提升定点医疗机构和医务人员参与度。

第九章 特殊病例单议机制

第三十七条 特殊病例是指住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按疾病诊断相关分组付费标准支付的住院病例。由医疗机构申请按特殊病例结算的病例，原则上申报的病例数量不超过本统筹地区按疾病诊断相关分组付费结算人次的5%。

第三十八条 建立特殊病例单议机制。特殊病例可由定点医疗机构通过国家医保信息平台或线下方式提出申请。统筹地区医疗保障部门收集后，按月或按季度组织专家评议组织进行评议，并对评议通过的特殊病例进行审定，符合规定的特殊病例可按项目付费或调整该病例支付标准。各医疗机构申请特殊病例单议的情况、审定的结果等要向统筹地区定点医疗机构公布。

第三十九条 应用创新医疗技术、创新药械等特殊病例，累计达到一定数量并符合病组细化分组条件的，经专家评议组织评议、市级医疗保障行政部门审定后，可细化至DRG细化分组。

第十章 医保数据工作组

第四十条 统筹地区医疗保障部门建立由医疗保障部门和定点医疗机构代表组成的医保数据工作组，通过数据赋能医保支付方式改革。

第四十一条 医保数据工作组成员由统筹地区医疗保障部门医药管理、规划财务、数据管理、经办管理等人员，以及不同级别、不同类型的定点医疗机构代表组成。定点医疗机构人数应不少于8人，其中三级医疗机构不少于2人，二级及一级以下医疗机构各不少于3人，原则上每年更换。

第四十二条 医保数据工作组实行召集人负责制，召集人负责医保数据工作组的建立和日常管理，指导工作组开展工作，定期召开会议，共同商讨研究数据发布与应用。

第四十三条 医保数据工作组负责按疾病诊断相关分组付费过程中数据采集、分析、公开等工作。加强数据应用分析，有条件的地区定期形成数据分析简报。建立数据定期公开机制，向定点医疗机构公开数据分析和费用结算等情况。收集定点医疗机构的意见建议。

第四十四条 统筹地区医疗保障部门应开展按疾病诊断相关分组付费运行监测。以统筹地区、医疗机构为单位，加强对扩面进展、运行质量、改革效果等相关指标进行监测分析，实时掌握基金支出、病组收治结构、医疗服务变化等情况，防范基金运行风险。

第十一章 考核监督

第四十五条 各定点医疗机构应做好结算清单质控工作，确保结算清单填报及时、准确、完整。统筹地区医疗保障部门定期向定点医疗机构反馈质控情况，并建立定点医疗机构结算清单填报质量考核机制。结算清单质控结果与年度考核相挂钩。

第四十六条 统筹地区医疗保障部门应结合按疾病诊断相关分组付费开展智能审核，实施大数据动态智能监控，推动将组内变异系数、时间消耗成本、费用消耗成本、病例组合系数（CMI）、病组付费标准偏差等按疾病诊断相关分组付费监控指标，运用到事前提醒、事中审核、事后监管。

第四十七条 建立考核评价机制。为规范定点医疗机构服务行为，统筹地区医疗保障部门对定点医疗机构执行医保政策和履行服务协议情况进行考核评价，考核评价结果与年度清算相挂钩。

第四十八条 定点医疗机构有分解住院、挂床住院、降低入院标准等违法违规行为，疾病和手术操作编码填写不准确、不规范的，按照相关规定及服务协议进行处理，并与年度清算相挂钩。定点医疗机构不得将病组支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

第十二章 附 则

第四十九条 统筹地区成立按疾病诊断相关分组付费改革领导小组，加强对按疾病诊断相关分组付费改革工作的统筹协调。

第五十条 统筹地区医疗保障部门应加强对定点医疗机构的培训和指导，准确解读按疾病诊断相关分组付费政策，及时宣传按疾病诊断相关分组付费改革进展和成效，争取社会各方理解和支持。

第五十一条 省医疗保障部门根据国家医疗保障部门的工作部署，对按疾病诊断相关分组付费政策实施进行调整。国家医疗保障部门另有规定的，按其规定执行。

第五十二条 本办法由广东省医疗保障局负责解释，自2026年2月1日起执行，有效期5年。