广东省基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费管理办法

中医优势病种是指以纯中医或中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种。

中医日间治疗病种是指采用中医疗法为主的诊疗方案，需持续治疗但当次治疗完成后无需留院观察，治疗疗程完成后可按住院结算的病种。

第十六条 建立健全DRG细化分组方案动态调整机制。统筹地区医疗保障部门根据国家和省医疗保障部门部署和工作实际，以遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展的原则，采用定点医疗机构申请和医疗保障部门评估相结合的方式，适时调整本地细化分组方案。

第四章 病组点数的确定

第十七条 病组基准点数是医疗保障部门与定点医疗机构进行费用结算的主要依据。统筹地区医疗保障部门要依据历史数据，通过测算，赋予每一个DRG细化分组的基准点数。

第十八条 病组基准点数原则上采用病组权重法。各病组基准点数根据单个病组近3年例均医疗费用与所有病例例均医疗费用的比值确定。统筹地区医疗保障部门可结合资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标等进行调整。

第十九条 支持分级诊疗制度落实，统筹地区可结合实际，对占基层医疗机构病例比重较大，医疗费用相对稳定，变异系数较低且适宜基层医疗机构开展的常见病、多发病、慢性病等，按照疾病诊断编码对应DRG细化分组确定本统筹地区基层病组，不区分医疗机构级别系数，实行同病同支付。

第二十条 其他病种由统筹地区医疗保障部门根据实际情况，按以下原则确定付费点数或支付标准：

（一）床日病种由统筹地区医疗保障部门结合实际确定床日付费标准后按床日定额结算或折算计入各定点医疗机构年度付费点数总和。

（二）中医优势病种、中医日间治疗病种由统筹地区医疗保障部门参照省医疗保障部门制定的病种范围和支付标准，结合本地实际，实施倾斜支持政策，可先实行按项目结算；条件成熟后，按照疾病诊断编码纳入对应DRG细化分组中，实行中西医同病同效同价，或增加病组支付标准等方式，折算计入各定点医疗机构年度付费点数总和。

第二十一条 细分组分为稳定和不稳定病组。原则上病例数达到一定数量且组内变异系数（CV）＜1的病组为稳定病组，反之为不稳定病组；病例数达到一定数量且CV≥1的病组，经中间区段法再次裁剪后，CV＜1的纳入稳定病组，其他纳入不稳定病组。稳定病组、不稳定病组具体病例数量要求由统筹地区结合实际确定。

第二十二条 建立偏差病组点数调节机制。稳定病组分为高倍率、低倍率与正常病例。统筹地区医疗保障部门按照病组基准点数区间设置倍数，原则上实际医疗费用与高于或低于本病组平均住院费用一定倍数的病例，视为偏差病例（高倍率、低倍率），并调节病组付费点数。高、低倍率倍数具体由统筹地区结合实际确定。

第五章 医疗机构系数

第二十三条 为体现不同定点医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗的差异，统筹地区医疗保障部门应综合考虑推动分级诊疗、支持医疗机构学科建设、倾斜区域医疗中心建设等因素，按照公开透明的原则，合理设定各级各类定点医疗机构系数，用于计算各级各类定点医疗机构年度付费点数总和。

第二十四条 定点医疗机构系数以基本系数为主。为区分定点医疗机构差异，可根据需要通过调整系数对医疗机构学科建设、高水平发展、分级诊疗需要等予以支持。

第二十五条 统筹地区医疗保障部门根据各级各类定点医疗机构历史医疗费用数据测算各级各类定点医疗机构的比例关系，并结合当地实际情况，合理设置各级各类定点医疗机构基本系数，及时向定点医疗机构公布。

第二十六条 统筹地区医疗保障部门可根据需要，结合定点医疗机构开展按疾病诊断相关分组付费情况，调整医疗机构系数，可设置病例组合系数、重点专科系数、高水平定点医疗机构系数、儿科等特殊专科系数、向偏远贫困地区医疗机构倾斜的区位系数、医药服务能力与医疗行为系数、医保医药服务考核评价系数等。具体调整系数由统筹地区结合实际确定。

第六章 费用结算和清算

第二十七条 根据年度可分配资金总额、点数总和计算点值。病组的支付标准通过病组点数、医疗机构系数乘以点值计算确定。

第二十八条 统筹地区医疗保障部门结合协议管理、考核、监测评估等因素，按国家医疗保障部门规定进行结算、清算，及时足额向定点医药机构拨付医保基金。

第二十九条 统筹地区医疗保障部门要按照国家医疗保障部门的有关规定建立预付金制度，以缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人就医获得感。

第三十条 统筹地区医疗保障部门要按照国家医疗保障部门要求，年度可分配资金总额在清算后有结余的，年终进行二次分配，确保年度可分配资金总额全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。

第七章 结余留用、超支分担机制

第三十一条 建立结余留用、合理超支分担机制。

（一）定点医疗机构住院年度清算总额高于定点医疗机构住院实际医疗保障统筹基金记账金额的结余部分，由定点医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励。

（二）定点医疗机构住院实际医疗保障统筹基金记账金额高于定点医疗机构住院年度清算总额的超支部分，原则上由定点医疗机构承担，合理超支由调节金给予分担。

结余留用和合理超支分担规则具体由统筹地区医疗保障部门制定。

第八章 协商谈判机制

第三十二条 建立省级支付方式改革专家库，涵盖医保政策、临床医学、药学、检验、病案、质控、财务、统计、价格、信息方面专家。鼓励高校和研究组织推荐社会公信力高的医疗保障管理、卫生健康管理、编码、统计、信息等领域的专家参加。统筹地区医疗保障行政部门可参照建立当地支付方式改革专家库。

第三十三条 统筹地区医疗保障行政部门建立由本统筹地区医保定点医疗机构代表组成的专家评议组织。原则上每一定点医疗机构只派一名代表，代表构成应兼顾各级、各类医疗机构。专家评议组织应设立专家核心组，从定点医疗机构代表中推选，人数为奇数，不少于7人。

第三十四条 统筹地区医疗保障行政部门可根据需要，将病组细化分组方案和支付标准调整、定点医疗机构系数、特殊病例评议以及医保支付制度有关的事项，交由专家评议组织评议并提出书面意见。统筹地区医疗保障行政部门就专家评议组织提出的书面意见加强谈判协商。