浙江省关于进一步做好按病组(DRG)付费改革工作的通知

浙江省医疗保障局关于进一步做好按病组（DRG）付费改革工作的通知

各市、县（市、区）医疗保障局，省级医疗机构：

为认真落实国家医保局相关部署要求，持续深化医保支付方式改革，不断健全管用高效的医保支付机制，现就进一步做好按病组（DRG）付费改革工作有关事项通知如下：

一、优化分组方案

1.执行ZJ-DRG分组方案2.0版。2025年1月1日起，全省统一执行《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）分组方案（2.0版）》，并根据执行情况适时调整优化。

2.扩大同病同价病组。遴选产生新一批不设差异系数病组，总数达到100个，引导常见病、慢性病、多发病留在基层就诊。

二、完善付费规则

3.统一基准点数计算方法。对前三年数据采用IQR（四分位距）法进行裁剪后，原则上按2:3:5的权重，计算统筹区加权次均费用、病组加权次均费用和点数。

计算QY组、0000组点数时，原则上按一定比例扣减，具体比例由统筹区确定。

4.规范差异系数确定规则。按医院等级、人次人头比、个人负担水平、历史发生费用、CMI值等因素综合设定差异系数，其中医院等级权重不低于50%，历史发生费用权重不高于30%，CMI值不低于3%。

医院等级系数根据往年数据适时调整，历史发生费用系数按前三年数据计算，人次人头比、个人负担水平、CMI值按清算上一年数据计算。

5.调整正常倍率病例支付规则。对费用处于病组次均费用0.4倍（不含）-0.8倍（含）的病例，按实际倍率加上病组基准点数的0.2倍计算点数；其余情形的付费规则不变。

6.优化异地就医支付规则。首批选择点数较低的10个不设差异系数病组，对在杭州市主城区（社区卫生服务中心除外）就医的省内异地病例，以全省上一年病组次均费用、全省住院病例次均费用计算基准点数，按全省上一年的加权平均点值进行清算，单个病例清算支付费用不超过按项目付费金额。

7.用好特例单议机制。按照《浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法》（见附件），按季开展特例单议申报、审核工作，定期公布各医疗机构申请特例单议数量、审核通过情况等，鼓励医疗机构收治疑难重症病人。

8.完善特需医疗服务费用除外规则。对超过医保基金支付限额标准的床位费、其他非医药费用（躺椅费等）及经各地医保部门核准的除外费用，不纳入住院总费用。

9.健全点数调整机制。在保持区域总点数相对稳定的前提下，坚持与医疗机构共商共治的原则，原则上在同一MDC下，对本统筹区支付标准与实际治疗费用偏离较大的病组或使用医疗价值被低估的诊疗方式的病例点数进行优化调整，优先考虑联合手术、复合手术等病组。以统筹区检查检验费用在住院费用中的平均值为基准，超过均值的病组适当调减检查检验类费用在各DRG基准点数中的占比。具体调整规则另行制定。