四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则

（一）一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关人员进行医保政策法规和业务知识学习培训，并记录；

（二）一个自然年度内记分达到9分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为2个月；

（三）一个自然年度内记分达到10分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为4个月；

（四）一个自然年度内记分达到11分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为6个月；

（五）一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

第四十三条 定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。

（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；

（二）登记备案状态暂停的相关责任人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；

（三）登记备案状态终止的相关责任人员，终止其提供服务发生的医保费用结算；

（四）登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

第四十四条 医疗保障经办机构及时将记分情况通知相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业、就业的定点医药机构）。

第四十五条 定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓提供医药服务人员的医保支付资格状态及相应后果，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。 

第七章  异议处理

第四十六条 定点医药机构或相关责任人员具有下列情形的，可以提出异议申请：

（一）对记分结果存在异议的；

（二）其他根据国家和省相关规定应当变更记分的情形。

第四十七条 异议申请应向做出记分的医疗保障经办机构提出，说明理由并提供相关证明材料。

第四十八条 医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构及其相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。

第四十九条 医疗保障经办机构负责异议受理、答复、处理结果告知等，要明确受理、答复、修正时限，依法维护相关责任人员合法权益。

第五十条 医疗保障部门建立健全争议处理机制，对存在争议的专业问题，可交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理。 

第八章  结果修复

第五十一条 相关人员主动改正违规行为消除不良影响、主动参与本机构医保管理工作的，可向作出记分结果的医疗保障经办机构申请修复，由医疗保障经办机构按照有关程序规定办理。

第五十二条 医疗保障经办机构负责修复申请受理、答复、处理结果告知等，明确受理、答复时限，依法维护相关责任人员合法权益。

第五十三条 在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内，有下列情形之一的，不予修复：

（一）一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。

（二）其他根据国家和省相关规定不予修复的情形。

第五十四条 相关人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内同时符合下列条件的，可申请修复。一个自然年度内可申请修复一次。法律、法规、规章另有规定的，从其规定：

（一）按照法律、法规、规章制度履行法定责任或者约定义务，且违规行为的不良社会影响已基本消除；

（二）违规行为已整改到位且在记分结果生效后未发生同类记分情形行为的；

（三）自记分结果生效之日起已满1个月；

（四）主动参与本机构医保管理工作或参与医疗保障部门组织的医疗保障政策制度宣传。

第五十五条 修复途径包括：学习培训修复，参加飞行检查、专项检查修复等。

（一）相关人员通过学习培训达到一定课时并参加考试，考试成绩达到标准减2分；

（二）相关人员参与当年国家、省统一组织的飞行检查、专项检查等活动进行修复，每合法合规全程参与一次，可积1分用作修复，最多不超过3分。

第五十六条 医疗保障经办机构可以采取减少记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。

被暂停或终止医保支付资格的，可在修复分达到2分后，在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月。

第五十七条 相关人员修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假材料、考试违规、承诺不实等弄虚作假行为，修复生效前被发现的，自当年起3个自然年度内不予受理修复申请。修复已生效后被发现的，自发现当年起3个自然年度内不予受理修复申请，其中修复措施为减少记分的，减少分值累加到发现当年的记分分值中；修复措施为缩短暂停或终止期限的，自发现后恢复相应期限的暂停或终止状态，并按照有关规定进行处理。 

第九章  联动管理

第五十八条 各级医疗保障行政部门及时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况抄告同级卫生健康主管部门、药品监管部门。

第五十九条 卫生健康主管部门、药品监管部门按职责定期将查处的医疗机构、零售药店违法行为抄告同级医疗保障行政部门，医保经办机构依据规定采取有效措施规范相关医药机构医保支付资格管理。 

第十章  考核监督

第六十条 各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系。

第六十一条 各级医疗保障经办机构对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况按照医疗保障服务协议采取相应处理措施。

第六十二条 鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。

第六十三条 对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害相关人员合法权益的相关责任人，按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。 

第十一章  附则

第六十四条 本实施细则由省医保局、省卫生健康委、省药监局负责解释。

第六十五条 本实施细则自公布之日起30日后施行，有效期5年。相关责任人员医保支付资格记分以定点医药机构在本实施细则生效后发生的违规违约行为被行政处罚、协议处理作出时为记分节点。

附件：

1.医疗保障行政部门对定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分和处理情况

2.卫生健康行政部门对医疗机构及相关人员处理情况

3.药品监管部门对药店及相关人员处理情况