四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则

四川省医疗保障局等三部门关于印发《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》的通知

川医保规〔2025〕1号 

各市（州）医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局，省医疗保障事务中心：

为进一步完善我省医保基金监管制度体系，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全，省医保局、省卫生健康委、省药监局联合印发《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，请遵照执行。 

四川省医疗保障局  四川省卫生健康委员会 

四川省药品监督管理局 2025年2月24日

四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则 

第一章  总则

第一条 为完善医保基金监管制度体系，提升医保基金监管精准性，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全，依据《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》）等法律法规和政策规定，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于四川省范围内定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的医保支付资格管理。

第三条 本实施细则所称定点医药机构相关人员医保支付资格管理，是指医疗保障部门依据相关法律法规和政策，按照规定的方法和程序对相关人员进行记分管理，根据记分情况采取暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算等工作。

第四条 定点医药机构相关人员医保支付资格管理应坚持合法合规、公平公正、分类处置的原则。

第五条 本实施细则所称医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：

（一）定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；

（二）定点零售药店为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

第六条 相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。 

第二章  职责分工

第七条 省医保局负责统筹全省相关人员医保支付资格管理工作，在《指导意见》基础上制定记分依据、记分细则、申诉机制、修复机制等。指导市（州）医疗保障行政部门开展相关人员医保支付资格管理工作。

各地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构的监督管理，指导经办机构做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施工作。

各级医疗保障经办机构负责辖区内定点医药机构相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、申诉处理、修复管理、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算管理，建立健全相关人员医保支付资格管理内部防控制度。定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。

第八条 各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。

第九条 各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医保部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。

第十条 鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

第十一条 定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。 

第三章  服务承诺

第十二条 服务承诺是指相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，以规范形式作出并履行自律管理、规范提供医药服务、合规使用医保基金的服务承诺。

第十三条 医疗保障经办机构将承诺形式、承诺内容，承诺时限、承诺情况报送等具体经办要求及时告知本辖区定点医药机构。

第十四条 相关人员服务承诺内容应包括遵守法律法规和医疗保障服务协议使用医保基金，为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗取医保基金等内容。