按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版)

第三十七条 对在按病种付费中出现的各类纠纷，可采取专家评议或其他形式，按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。

第十二章 数据应用

第三十八条 各统筹地区要建立数据工作组，工作组成员由医药管理、规划财务、经办机构、数据管理等医保部门工作人员，以及定点医疗机构代表组成。数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集。

第三十九条 强化与医疗机构的沟通协商，充分发挥数据工作组的作用，定期分析医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付费、结算清算进度等，组织数据公开沟通会，按月向医疗机构公布数据，暂时不具备条件的可按季度公布。应用医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块，结合地方实际开展按病种付费分析和评价。

第十三章 谈判协商

第四十条 各统筹地区要建立关于预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制。协商谈判代表可由定点医疗机构代表、行业（学）协会、卫生健康和医保等部门共同参与，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商。

第四十一条 各统筹地区要建立支付方式改革专家组，为支付方式改革提供技术支撑，指导定点医疗机构更好落实医保政策，也可承担特例单议、谈判协商、争议处理等工作。选择专家应坚持公开、公平、公正、择优的原则，专家评议采取回避制度。可探索专家库信息共享机制。

第十四章 意见收集

第四十二条 各统筹地区建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制，为优化政策、完善分组、规范管理等提供依据和支撑。加强与卫生健康、中医药管理等部门的沟通协作。同时，定期通报交流对各定点医疗机构按病种付费实施过程中的典型案例。
第四十三条做好按病种付费管理的宣传工作，积极回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动各方参与、支持配合按病种付费管理工作，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好氛围。

第十五章 附则

第四十四条 本规程由国家医疗保障局负责解释。本规程自印发之日起实施。

第四十五条 《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）和《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号）同时废止。