上海市医疗保障条例

（五）社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象等国家和本市明确的其他特殊困难人员。

第二十条 特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员中六十周岁以上老年人，以及按照规定确定的其他医疗救助对象，参加本市城乡居民基本医疗保险的，对其个人缴费部分给予部分或者全额资助。

医疗救助对象经过基本医疗保险、补充医疗保险等保障后，对其符合规定的个人自负费用给予补助。参保人员因违法行为被医疗保障部门处理的，其相关个人自负费用，按照规定不纳入补充医疗保险、医疗救助个人自负费用计算范围。

医疗救助标准根据医疗救助对象家庭困难程度、经济社会发展水平、人民健康需求以及医疗救助基金支撑能力确定。

第二十一条 本市健全生育保险制度，实施生育支持措施，按照规定完善辅助生殖类医疗服务价格项目和基本医疗保险支付管理。

生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费用。生育医疗费用包括生育医疗费补贴以及住院分娩期间按照职工基本医疗保险规定结算支付的住院医疗费用。生育津贴支付期限按照法律法规规定的产假、生育假期限执行。

生育保险按照国家和本市规定与职工基本医疗保险合并实施。

第二十二条 本市实行长期护理保险制度，建立稳定的筹资机制，为符合国家和本市规定的长期失能人员的基本护理需求提供服务或者资金保障。

参保人员提出长期护理保险评估申请的，由定点评估机构按照评估标准对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定与其真实情况相符合的评估等级。本市评估标准由市卫生健康、民政、医疗保障等相关部门根据国家规定制定。

定点护理机构应当根据评估等级、服务项目，为参保人员制定服务计划；按照规定核验参保人员身份；按照相关服务项目、标准规范、时长频次提供护理服务、结算费用。不得通过伪造、变造护理记录、病史记录、账目、电子信息以及虚构服务等方式骗取长期护理保险结算。

参保人员在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时不得提供虚假信息或者材料。

第二十三条 本市支持工会、红十字会等群团组织开展职工医疗互助和中小学生、婴幼儿住院医疗互助。医疗互助自愿参加，用于减轻互助对象的医疗费用负担。

本市鼓励和引导社会力量通过捐赠等方式开展慈善帮扶。

第二十四条 本市鼓励发展商业健康保险，发挥商业健康保险的补充保障功能。对个人购买以及用人单位统一为职工购买符合条件的商业健康保险产品的支出，按照国家规定享受优惠政策。

本市鼓励和引导商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户历年结余资金为本人以及近亲属购买符合条件的商业健康保险产品。第三章医疗保障基金

第二十五条 本市医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。

医疗保障基金应当执行国家统一的会计制度、财务制度和基金预决算制度，存入财政专户，专款专用。

医疗保障基金使用应当符合国家和本市规定的支付范围、支付项目和标准，任何组织和个人不得侵占、挪用。

第二十六条 税务部门应当按照规定征收职工基本医疗保险费和城乡居民基本医疗保险费，及时将征缴信息通报医疗保障部门。

第二十七条 基本医疗保险基金预算管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金稳定、可持续运行。

市医疗保障经办机构负责编制下一年度基本医疗保险基金预算草案，报市医疗保障部门审核。基本医疗保险基金收入预算由市医疗保障经办机构会同市税务部门具体编制。

基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。市医疗保障、财政部门应当加强基本医疗保险基金预算执行监督，实施预算绩效评价。

第二十八条 本市建立基本医疗保险基金运行风险预警、风险管控应对机制，在基本医疗保险基金出现运行风险时，通过调整筹资水平或者待遇政策等方式，保障基本医疗保险基金收支平衡，在支付不足时给予补贴。

第二十九条 基本医疗保险基金按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目目录支付。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定不予支付的其他费用。

基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。

第三十条 医疗救助基金通过一般公共预算收入、福利彩票公益收入、社会捐赠等多渠道筹资，按照专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。第四章医疗保障医药管理

第三十一条 本市按照国家规定实行医疗机构和零售药店（以下统称医药机构）医疗保障定点管理。市医疗保障经办机构与符合条件的医药机构签订医疗保障服务协议（以下简称服务协议），将其确定为定点医药机构。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

定点医疗机构经批准开展互联网医疗服务，需要申请结算符合基本医疗保险基金支付范围的网上医疗费用的，应当与市医疗保障经办机构签订补充协议。

定点医药机构应当按照服务协议提供医药服务，市医疗保障经办机构应当及时结算并拨付由基本医疗保险基金支付的费用。

第三十二条 定点医药机构应当按照国家规定和服务协议约定，建立内部医保管理制度，组织开展医疗保障基金相关制度政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正使用不合法、不规范的行为。

定点医药机构进行基本医疗保险费用结算应当与实际开展的医药服务相符合，确保药品、医用耗材等采购、使用数量与医疗保障基金结算账目相符，不得将应当由医疗保障基金支付的费用要求参保人员负担。

医疗保障部门和医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构内部医保管理部门或者专（兼）职医保管理人员的指导和培训。

本市按照国家规定，加强医疗机构检查检验结果数据库等平台建设。定点医疗机构按照规定对医疗检查检验实行信息共享和结果互认。

第三十三条 市医疗保障部门应当完善本市医药集中采购平台（以下简称集中采购平台）功能，指导本市医药集中采购机构对招标、采购、交易、结算进行管理。

进入集中采购平台的药品、医用耗材供应企业应当通过平台如实申报药品、医用耗材的价格、供应能力等信息，相关信息发生变动的，及时申报调整。

定点医疗机构按照服务协议约定采购药品、医用耗材。

第三十四条 本市药品、医用耗材集中带量采购应当坚持需求导向、质量优先、招采合一、量价挂钩的原则，保护市场公平竞争。

参加集中带量采购的医疗机构，应当根据临床实际需求合理填报采购需求量，并完成约定采购量，据实及时结算货款。鼓励定点零售药店参加集中带量采购。集中带量采购中选企业应当保障中选产品质量，并及时足量供应。